PCR—荧光探针法在沙眼衣原体泌尿生殖道感染判愈中的应用

尤聪 刘全中 叶小英

【摘要】 目的：评估不同判愈标准下罗红霉素治疗沙眼衣原体（C.t）泌尿生殖道感染患者治愈率的差别。方法：回顾性分析2013年1月-2017年12月在赣南医学院第一附属医院门诊确诊为C.t生殖道感染354例患者的临床资料，所有患者采用罗红霉素治疗C.t感染并完成2次随访。临床判愈标准为临床症状消失，病原学判愈标准为PCR检测临床标本C.t DNA阴性，比较不同判愈标准的患者治愈情况。结果：根据临床判愈标准，354例患者中治愈283例，治愈率为79.94%；而第1、2次PCR-荧光探针法检测的治愈率分别为73.45%和72.32%。临床判愈标准的治愈率均明显高于第1、2次PCR-荧光探针法判愈标准，差异均有统计学意义（字2=4.37、6.07，P=0.04、0.01）；但两次PCR-荧光探针法判愈标准的治愈率比较，差异无统计学意义（字2=0.18，P=0.67）。结论：PCR-荧光探针法可作为C.t泌尿生殖道感染治疗后随访较为客观的病原学判愈方法，推荐采用罗红霉素治疗患者疗程结束后1个月复查1次。

【关键词】 沙眼衣原体； 泌尿生殖道感染； PCR-荧光探针法； 罗红霉素； 治愈率

【Abstract】 Objective：To evaluate the difference of the cure rates with different standards on the patients with chlamydia trachomatis （C.t） urogenital infection treated by Roxithromycin.Method：The clinical data of 354 patients with C.t urogenital infection diagnosed in the outpatient department of the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from January 2013 to December 2017 were retrospectively analyzed.All patients were treated with Roxithromycin for C.t infection and followed up for two times.The disappearance of clinical symptoms was defined as the clinical standard and the negative detection of C.t DNA in clinical samples by PCR was defined as the pathogenic standard.The cure rate of patients with different standards were compared.Result：According to the clinical standard，283 cases were cured，cure rate was 79.94%，the cure rates of the first and second PCR-fluorescence probe methods were 73.45% and 72.32% respectively.The cure rate of the clinical standard was significantly higher than those of the first and second PCR-fluorescence probes，the differences were statistically significant（字2=4.37，6.07；P=0.04，0.01）.However，there was no significant difference in the cure rate between the the first and second PCR-fluorescent probes （字2=0.18，P=0.67）.Conclusion：PCR-fluorescent probe method can be carried out as a method of objective pathogenic detection for the follow-up of C.t urogenital infection.It is recommended that Roxithromycin be used to treat urogenital infection once a month after the end of treatment.

【Key words】 Chlamydia trachomatis； Urogenital infection； PCR-fluorescent probe method； Roxithromycin； Cure rate

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.013

目前我國性病监测点生殖道沙眼衣原体（C.t）感染报告发病率高于全国梅毒和淋病，生殖道C.t感染已成为我国重要的公共卫生问题之一[1]。C.t感染可引起男性尿道炎、前列腺炎、附睾炎，女性阴道炎、前庭大腺炎、子宫内膜炎、输卵管炎、异位妊娠等[2]。重视对泌尿生殖道C.t感染疾病的防治，其中治疗后随访是其防治过程中非常重要的一个环节。我国各大医院开展的泌尿生殖道C.t感染随访的检测手段众多，包括核酸扩增试验、直接免疫荧光抗体检测、金标法等，国内性病指南中推荐罗红霉素治疗C.t感染疗程结束后进行随访[3]，但指南中未明确推荐治疗后随访的检测手段及随访次数，笔者回顾性分析赣南医学院第一附属医院2013年

1月-2017年12月诊治的泌尿生殖道C.t感染354例患者的临床资料，分析PCR-荧光探针法在罗红霉素治疗泌尿生殖道C.t感染患者随访判愈中的作用，以期建立较为客观的治疗后随访判愈标准，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月-2017年12月在赣南医学院第一附属医院门诊确诊为C.t生殖道感染354例患者的临床资料，采用罗红霉素治疗C.t感染并完成2次随访，其中男236例，女

118例；年龄18～60岁。纳入标准：均已年满18周岁；均符合C.t泌尿生殖道感染临床诊断标准；男性有不同程度尿道炎症状，女性有阴道分泌物异常伴或不伴尿道刺激症状，荧光PCR-探针法检测均已有生殖道C.t感染；患者或配偶有非婚性关系，且淋菌、支原体、白念珠菌检测均阴性；近2周内均未用过抗生素及随访期间未再有非婚性接触史。排除标准：怀孕及哺乳期妇女；有严重心、肝、肾等内脏疾病；恶性肿瘤；系统应用免疫抑制剂；放、化疗；治疗期间又有性接触；由于药物不良反应等各种原因未完成疗程，中途停药或换药。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 取材与检验 男性取材，男性尿道标本在排尿后1 h取材，尿道拭子插入尿道内2～3 cm处，旋转并停留10 s后拔出；女性取材：避开生理期，窥阴器暴露宫颈，先用一个棉拭子擦去过多的黏液，以另一个拭子插入宫颈管内口1～2 cm并转动拭子5～10 s，慢慢拔出，避免触及阴道壁，取材后采取C.t核酸检测试剂盒（PCR-荧光探针法）（中山大学达安基因股份有限公司）进行检测。

1.2.2 药物与治疗 罗红霉素（生产厂家：扬子江药业有限公司，国药准字：H10970292，150 mg×12粒/盒）150 mg/次，2次/d，口服10 d。

1.3 观察指标与判定标准 比较根据病原学判愈标准和临床判愈标准计算的治愈情况。病原学判愈标准：疗程结束后1、2个月均采用PCR-荧光探针法检测，结果阴性为治愈；临床判愈标准：患者自觉症状消失，男性无尿道分泌物和尿痛，女性白带异常消失，宫颈炎和尿道炎症状消退判定为治愈。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据临床判愈标准，354例患者中治愈283例，治愈率为79.94%；而第1、2次PCR-荧光探针法检测的治愈率分别为73.45%和72.32%。临床判愈标准的治愈率均明显高于第1、2次PCR-荧光探针法判愈标准，差异均有统计学意义（字2=4.37、6.07，P=0.04、0.01）；但两次PCR-荧光探针法判愈标准的治愈率比较，差异无统计学意义（字2=0.18，P=0.67）。见表1。

3 讨论

C.t泌尿生殖道感染常可表现为无症状或者隐匿感染，虽然没有症状，但是C.t并未完全被清除，在适当条件下，仍可以致病。有文献报道85%女性和40%男性生殖道C.t感染者无癥状，反复长期的感染在男性容易导致前列腺炎、附睾炎、不育症、直肠炎等并发症，女性易出现子宫内膜炎、附件炎、输卵管妊娠、不孕以及盆腔炎等，此外，C.t感染的年轻患者治疗后检测再阳性的可能性比其他年龄段高，这种情况可增加患者各种C.t并发症的风险，因此对患者治疗后的随访监测十分重要。C.t治疗后的随访中重要的环节之一为患者临床症状缓解情况以及病原体检测情况。目前国内外泌尿生殖道C.t感染的治愈标准有所不同，美国判断泌尿生殖道C.t感染治愈的标准为症状消失；在疗程结束后不短于3周时进行C.t DNA扩增试验阴性[4]，而国内生殖道C.t感染的判愈标准为：患者经过规范治疗结束

1周后，自觉症状消失，男性患者无尿道分泌物及尿痛，尿沉渣无白细胞，女性患者白带异常症状及宫颈炎，尿道炎症状消失，在治疗后随访中，一般不建议细菌性复查。细菌学随访的指征包括：泌尿生殖道症状持续不退，可能存在治疗顺应性欠佳者，疑似再感染，无症状感染，使用红霉素治疗者[3]，可以看出国内虽推荐对红霉素治疗患者进行细菌学随访，但并未明确细菌学随访应采用的检测方法以及随访次数。

目前病原体随访检测包括衣原体培养、酶免疫分析法、核酸扩增试验、直接免疫荧光试验、乳胶免疫扩散（金标层析法）等。细胞培养法是诊断生殖道衣原体感染的金标准，但由于其敏感性低，标本要求高，操作繁琐以及培养周期长等缺点，很难在临床上开展[5]。笔者采用PCR-荧光探针法进行C.t感染诊断和随访的检测，因为美国2015年性传播疾病诊疗指南中核酸扩增试验是C.t的诊断唯一提到的方法，因其敏感性高，非常适用于无症状携带或者轻症患者的诊断，核酸被认为是检测C.t感染的扩大的“金标准”[4]，临床检验方法将以核酸检验为主[6]。此外，赵乐然等[7]认为在敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率方面，PCR法均较胶体金法有明显的优势。荧光定量PCR是现阶段在病原体载量检测分析中广泛应用的方法，在C.t感染检测中所具有的优势明显[8]。PCR检测技术在C.t泌尿生殖道感染的早期诊断中有非常重要的应用前景，可以为其监测提供依据[9]。本实验采用一对沙眼衣原体特异性引物和一条沙眼衣原体特异性荧光探针，配以PCR反应液、耐热DNA聚合酶（Taq酶）、四种核苷酸单体等成分，用PCR体外扩增法检测沙眼衣原体DNA。

罗红霉素属于大环内酯类抗生素，能与细菌核蛋白体的50s亚基结合，抑制转肽作用和mRNA的移位，从而阻碍了细菌的蛋白质合成而起到抑菌的作用，其体外抗菌作用与红霉素类似，对衣原体的抗微生物作用与红霉素相仿。罗红霉素150 mg/次，2次/d口服，疗程为10 d，是治疗泌尿生殖道C.t感染的替代方案，近几年发现使用抗生素治疗泌尿生殖道C.t感染治疗效果不尽如人意，经过3次病原学随访的3大类抗生素治疗C.t的治愈率不足70%[10]。杨丽娜等[11]报道对52例临床株进行药敏试验，共发现13株红霉素耐药菌株。此外还发现从临床分离的许多C.t菌株体外药敏试验显示对大环内酯类耐药[12]。陈立新等[13]发现未用大环内酯类抗生素阿奇霉素患者药物的MIC值均低于用药后培养组，卢大乔等[14]通过对1 344例泌尿生殖道炎症患者检测沙眼衣原体结果分析，发现沙眼衣原体对罗红霉素耐药率较高，因此，对使用罗红霉素治疗泌尿生殖道感染的患者进行治疗后随访十分必要。在体外试验中，红霉素具有诱导C.t持续感染的作用[15]，处于持续感染状态的衣原体虽然不能感染细胞，但在细胞培养液中仍然有代谢活性，在去除有关因素后，又可以恢复到感染状态；在临床上，部分患者经过罗红霉素治疗后可诱导C.t进入持续感染状态，感染症状消失，但核酸检测可检测到低载量的C.t感染[16]，所以口服罗红霉素患者在治疗后可能出现无症状但病原学检测仍然为阳性，这可导致以临床学症状为判愈标准高估治愈率。另外，单采用临床症状消退与否来判定泌尿生殖道C.t感染是否治愈，则可能由于部分感染轻微患者症状不明显而导致遗漏，从而导致患者转为慢性感染出现诸多并发症。

临床上，笔者发现部分患者症状持续存在，可能是由于针对C.t热休克蛋白表位出现了自身免疫病理反应，局部组织慢性炎症反应和纤维化而出现前列腺炎、附睾炎、子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎等并发症[17]，治疗失败患者首次传代培养未见包涵体，但热休克蛋白60含量增加，也提示C.t可能处于一个持续感染状态[18]，加之患者精神紧张，部分患者出现心理问题而自诉临床症状持续存在；沙眼衣原体感染后患者的自觉症状与患者的血清型、性别、年龄等各种因素有关；临床上症状持续但无再感染的患者，而荧光PCR检测阴性，也可能合并其他原因导致的泌尿生殖道感染性疾病，如患者衣原体感染的慢性尿道炎癥状与慢性前列腺炎的症状可能类似，或者患者感染了其他病原体（如支原体、生殖器疱疹等），应对患者对可能的其他病原体行详细多次的检测，排除其他感染性疾病的可能性，避免误诊[19]，因此，单采用临床症状消退与否来判定泌尿生殖道C.t感染是否治愈该标准不够客观，荧光PCR检测具有高度的敏感性和特异性，其出现假阳性概率小，可推荐其作为患者治疗后随访的重要检测手段。

邵丽丽等[20]发现在924例泌尿生殖道C.t感染中，临床学判愈率显著高于第1、2、3次病原学判愈率且第1次病原学判愈率显著高于第2次；第2次与第3次比较，差异无统计学意义（P>0.05）。推荐治疗后复查2次很有必要，而不推荐做第3次复查，笔者采用治疗后病原学随访2次的标准进行观察，发现临床判愈标准的治愈率均明显高于第1、2次PCR-荧光探针法判愈标准，差异均有统计学意义（字2=4.37、6.07，P=0.04、0.01）；但两次PCR-荧光探针法判愈标准的治愈率比较，差异无统计学意义（字2=0.18，P=0.67）。其原因可能是笔者采用的PCR-荧光探针法敏感性（敏感性>95%）较直接免疫荧光法（敏感性为70%～90%）高，直接免疫荧光法对检测者经验要求高，检验结果客观性、稳定性不如PCR法，这可能是采用直接免疫荧光法第1次病原学判愈率与第2次病原学判愈率出现差别的原因。笔者通过随访患者，发现两次采用荧光PCR病原学检测判愈率无区别。综上所述，由于罗红霉素易诱导C.t感染出现耐药菌株，治愈率不尽如人意，医务人员应加强对罗红霉素治疗C.t感染的治疗效果随访，推荐可在疗程结束后进行1次荧光PCR病原学检测结合临床症状是否消失以判断患者是否治愈。

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（收稿日期：2018-08-03） （本文编辑：李莹莹）