针刺百会、神庭穴治疗脑卒中后认知功能障碍效果的系统评价

刘芳,姚立群,陈金辉



针刺百会、神庭穴治疗脑卒中后认知功能障碍效果的系统评价

刘芳,姚立群,陈金辉

(福建中医药大学,福州 350122)

系统评价针刺百会、神庭穴治疗脑卒中后认知功能障碍(PSCI)的临床疗效。采用计算机检索中国期刊全文数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库、PubMed、康健临床决策循证数据库、the Cochrane Library,手动检索《中国针灸》《上海针灸杂志》两本杂志,检索时限至2013年12月31日止已发表中、英文文献。纳入针刺取穴含百会、神庭穴治疗脑卒中后认知功能障碍的随机对照试验。根据资料提取表提取数据,用Cochrane系统评价手册中的文献质量评价标准对纳入文献进行评价,用RevMan5.0软件进行Meta分析。最终纳入22个临床试验共1637例受试者,Meta分析结果显示,针刺取穴含百会穴和神庭穴干预组的康复效果优于单纯认知康复训练或药物,且差异有统计学意义,MMSE评分[=3.37,95%(1.70,5.05),＜0.00001],P300潜伏期[=-17.31,95%(-19.70,-14.93),＜0.00001], P300振幅[=1.22,95%(0.84,1.59),＜0.00001]。未发现严重不良反应。针刺取百会、神庭穴可有效改善PSCI患者的认知功能,然而对于PSCI的诊断标准和评价指标有待进一步规范、统一,且针刺干预PSCI的临床研究的方法学有待进一步提高。

针刺疗法;卒中;认知功能障碍;穴,百会;穴,神庭;系统评价;Meta分析;中风并发症;痴呆,血管性

脑卒中后认知功能障碍(post stroke cognitive impairment, PSCI)是脑卒中最常见表现之一,高达64%的脑卒中患者出现不同程度的认知功能障碍,三分之一以上发展成痴呆[1]。PSCI的发生对患者所造成的影响远远超过了躯体功能障碍[2],严重影响患者的生活质量和全面康复。目前以针灸为主的中医康复方法治疗PSCI已广泛为国内外康复医学界所接受。大量文献从基础研究和临床研究都论证了针刺治疗脑卒中的有效性,对于针刺对PSCI的临床疗效研究则相对较少。本研究旨在通过Meta分析,对针刺百会、神庭穴治疗PSCI患者认知功能的临床研究的科研设计质量进行评价、分析,对针刺特定穴位治疗PSCI的临床疗效进行系统评价,以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

1.1.1 检索数据库

中国期刊全文数据库(Chinese national knowledge infrastructure, CNKI);万方数据库;中国生物医学文献数据库(Chinese bio-medicine database, CBM);中文科技期刊数据库(VIP);PubMed系统;康健临床决策循证数据库;the Cochrane Library。手动检索了《中国针灸》《上海针灸杂志》两本杂志。所有检索日期均截至2013年12月31日。

1.1.2 检索词

①中文数据库检索词。脑卒中相关检索词为卒中、脑血管疾病、脑缺血、脑梗死、脑血栓、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、中风、脑卒中等;认知功能障碍相关检索词为认知障碍、认知功能障碍、痴呆、血管性痴呆等;针刺相关检索词为针灸、针刺、电针、头针等,将上述关键词或主题词组成检索式。②英文数据库检索词。选择acupuncture/electro-acupuncture/ auricular acupuncture/ acu*,stroke/CVA/cerebro- vascular accident/cerebral infarction /intra- cerebral hemorrhage/cerebral embolism/apoplexy/ cerebrovascular attack/ cerebrovascular*,cogni- tive为关键词或主题词组成检索式,进行文献检索。

1.1.3 具体检查策略

中文检索策略为①针刺OR针灸OR电针OR头针OR温针OR耳针OR中医;②卒中OR脑血管疾病OR脑血管病OR脑血管意外OR脑缺血OR脑梗死OR脑血栓OR脑栓塞OR脑出血OR蛛网膜下腔出血OR脑梗死OR中风OR脑卒中;③认知障碍OR认知功能障碍OR痴呆OR血管性痴呆OR认知;④鼠。①and②and③not④。

英文检索策略为①acupuncture OR electro- acupuncture OR auricular acupuncture OR acupun- cture*;②stroke OR CVA OR cerebrovascular acci- dent OR cerebrovascular disease OR cerebral apoplexy cerebral infarction OR intracerebral hemorrhage OR cerebral embolism OR apoplexy OR cerebrovascular attack OR cerebrovascular*;③cognitive impairment OR cognitive disorder OR dementia OR cognitive*。①and②and③。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 文献类型

试验采用随机对照设计方案;不论是否采用盲法;语言仅限于中文和英文。

1.2.2 研究对象

所有患者均符合脑卒中的诊断标准并经头部CT或MRI检查确诊,存在认知功能障碍;干预组主要采用针刺疗法或针刺配合其他疗法治疗且选穴含百会、神庭穴两穴,对照组采用非针刺疗法。患者年龄、性别、种族不限,病程不限。

1.3 文献排除标准

排除符合以下任一情况的文献。①动物实验;②研究内容为老年性痴呆等非中风后认知功能障碍的文献;③自身对照研究、病例报告、综述、经验报道的文献;④重复检出或重复发表的文献(从中选择一篇内容最全、最新的加入分析);⑤原始文献试验设计不严谨;⑥无法获得全文的文献(未公开内容的期刊论文和学位论文、数据库里文献信息存在错误的期刊论文);⑦非随机对照试验的文献,或随机方法不正确,或半随机试验如采用患者住院号和就诊号或根据受试者的生日的单、双数来安排组别等;⑧干预组和对照组均采用针刺,但针刺治疗方案不同的文献;⑨除中文和英文以外的文献。

1.4 主要结局指标

简易精神状态检查表(minimum mental state examination, MMSE)和事件相关电位P300(event- related potential P300, P300)。

1.5 研究方法

1.5.1 文献筛选方法

①初筛,根据检索出的引文信息如题目、摘要,筛除明显不合格的文献。②复筛,根据文献纳入标准,由两位研究人员分别独立先阅读文献题目,再阅读相关文献摘要,如为随机对照试验再阅读全文,最后再对符合纳入标准的文献进行评价,如果两位研究者都对是否纳入该文献存在分歧,则通过讨论或由第三位研究者加入,进行评判其是否纳入。资料提取方法具体为,对于符合纳入标准的文献,先进行编号登记,再运用自行设计的“资料提取表”全面采集文献的基本信息及数据,包括文献出处、名称、作者、诊断标准、基线资料可比性、病例数、年龄、具体治疗措施、疗程、主要结局指标、试验设计方法学特点(包括具体随机方法、盲法、随机分配方案是否隐藏等)、是否有脱落病例、随访及不良反应等。

1.5.2 文献质量评价方法

采用Cochrane 系统评价手册中的文献质量评价标准,由两位研究者对符合纳入标准的文献进行以下几个方面的评价。评价结果如4条质量评价标准均能完全满足,则该研究存在偏倚的可能性最小;如其中任何1条或多条质量评价标准仅为部分满足或不清楚,则该研究存在中等程度偏倚的可能性;如其中任何1条或多条质量评价标准完全不满足(即未采用或不正确),则该研究存在高度偏倚的可能性。两位研究者交叉核对纳入文献的质量评价结果,对评价结果存在分歧的文献则由第3位研究者协助解决。

1.6 统计学方法

统计分析采用RevMan 5.0软件进行分析。计数资料采用比值比(Odds Ratio,)表示,计量资料用加权的均差(weighted mean difference,)表示,计算均用95%可信区间(confidence interval,)。若纳入的各研究无显著异质性,即≥0.10、2＜50%时,用固定效应模型进行Meta分析,反之则用随机效应模型。如果各临床试验提供的数据不能进行Meta分析,则对其进行描述性的定性分析。根据需要采用敏感性分析来判断结果的稳定性和可靠性。

2 结果

2.1 文献检索结果

2.1.1 检索及文献筛选结果

最初检索共获得133篇文献,经筛选符合纳入标准的文献共22篇,排除文献共111篇。排除文献主要包括综述13篇,自身对照的研究14篇,非随机对照研究8篇,干预组与对照组采用了不同针刺方式18篇,会议论文与发表论文重复或学位论文与发表论文重复的文献14篇,结局指标报告不完整的文献5篇,干预组与对照组之间除了针刺疗法以外还有其他的干预措施的文献19篇,取穴未含百会穴或神庭穴的20篇。详见图1。

图1 文献筛选流程图

2.1.2 纳入文献基本情况

纳入22篇文献,治疗疗程从2～12星期不等,文献基本情况(见表1)。所纳入的各临床研究例数从36～240例不等,共涉及纳入对象1637例。研究对象的年龄为18～80岁。

表1 纳入文献基本情况表

续表1 纳入文献基本情况表 第一作者及发表年限试验例数(例)(干预组/对照组)治疗方案干预时间(星期)认知功能疗效指标 干预组对照组 林慧[23]201082(52/30)常规治疗＋针刺常规治疗3MMSE 杨珊莉[24]200636(18/18)常规治疗＋康复治疗＋针刺常规治疗＋康复治疗4NCSE

2.1.3 纳入文献质量评价

通过阅读文献,所纳入的22个研究中有17个临床试验进行了随机化分配观察对象,5个试验未描述具体随机方法。3个研究做到了分配隐藏,即由专人设计和保管随机序列分配表,而该设计者不参与纳入病例,其余19个研究未具体描述分配隐藏方案,文献质量(见表2)。由于针刺作为临床研究干预措施的特殊性,所有研究均未述及对纳入对象实施盲法,其中有3个临床研究对结局评价者及数据统计者进行了盲法操作。所纳入文献均对所有的结局指标进行了报道,无选择性报告。其他偏倚因2个研究未对观察对象的脱落、剔除及失访进行具体描述等原因,因此评价不清楚。

表2 纳入研究文献的质量评价

2.2 结局指标分析

2.2.1 MMSE评分

15篇研究评价针刺取穴含百会穴和神庭穴干预对PSCI的MMSE总分比较,结果显示,异质性检验2= 325.76,自由度=14,＜0.00001,2=96%,异质性明显,采用随机效应模型分析,针刺取穴含百会穴和神庭穴干预组与对照组差异有统计学意义,针刺取穴含百会穴和神庭穴干预组的认知康复效果优于对照组[=3.37,95%(1.70,5.05),＜0.00001]。详见图2。

2.2.2 P300潜伏期和振幅

6篇研究评价针刺取穴含百会穴和神庭穴干预PSCI的P300潜伏期比较,结果显示,异质性检验2= 4.80,自由度=5,=0.44＞0.10,2=0%,未见明显异质性,用固定效应模型分析,针刺取穴含百会穴和神庭穴干预组与对照组比较差异有统计学意义,针刺取穴含百会穴和神庭穴干预组的认知康复效果优于对照组[=-17.31,95%(-19.70,-14.93),＜0.00001]。详见图3。P300振幅期比较,结果显示,异质性检验2=4.29,自由度=5,=0.51＞0.10,2=0%,未见明显异质性,采用固定效应模型分析,针刺取穴含百会穴和神庭穴干预组与对照组差异有统计学意义,针刺取穴含百会穴和神庭穴干预组的认知康复效果优于对照组[=1.22,95%(0.84,1.59),＜0.00001]。详见图4。

2.2.3 不良事件

纳入的22个临床试验中,均未发现严重不良事件,李伟等[20]报道了在试验过程中偶见有取针后出血现象,用消毒干棉球按压片刻后用75%的乙醇棉球进行消毒处理;其他21个研究均未报道安全观测指标异常。

图2 干预组和对照组MMSE评分比较

图3 干预组和对照组P300潜伏期比较

图4 干预组和对照组P300振幅比较

3 讨论

本研究将针刺治疗作为一个整体进行研究,包括针刺、电针等,对照组必须采用目前临床公认的有效疗法包括常规药物疗法或康复疗法。在22个取穴含百会、神庭两个穴位的研究中,有15个以MMSE总分为疗效指标的临床研究(共1000例患者),6个以P300为疗效指标的临床研究(共393例患者),进行Meta分析后发现不论是MMSE总分还是P300均显示针刺取穴含百会、神庭穴治疗PSCI疗效优势明显。可见,电针百会与神庭穴对于认知功能障碍具有特殊的治疗作用。百会、神庭穴是调节大脑功能的要穴,具有较明显的安神定志、调节情志、醒脑开窍的功效,对于神经、精神系统可起到调整治疗作用,可有效改善PSCI患者的认知功能,是非常值得深入研究的穴位。

此外,本研究结果存在一定局限性,用Cochrane Handbook进行文献评价发现大部分文献方法学方面存在以下问题。①所有研究未进行样本数估算且多数研究纳入的样本数偏低;②大多数研究对随机方法和分配隐藏未作出明确描述;③缺乏盲法的使用或未作明确描述,双盲也许很难实施,但评价者盲法和分配隐藏是可以实施的;④对随访完成、脱失情况未作出明确描述,即使随访也未采用结局终点指标(如致残率、死亡率等);⑤绝大多数研究对于针刺干预的安全性方面未作出明确描述,无法进行安全性评价。总之,由于所纳入文献的高质量文献有限,会导致临床异质性和结果的偏倚,结果有一定局限性。今后临床随机对照研究应严格执行临床流行病学的方法学步骤,才能完成高质量的临床随机对照试验,同时对PSCI诊断标准和评价指标有待进一步规范、统一,有利于读者比较分析。

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Therapeutic Efficacy of Acupuncture at Baihui (GV 20) and Shenting (GV 24) for Post-stroke Cognitive Impairment: A Systematic Review

,-,-.

,350122,

To evaluate the clinical efficacy of acupuncture at Baihui (GV 20) and Shenting (GV 24) in treating post-stroke cognitive impairment (PSCI) by using the systematic review method.Via computer, Chinese Journal Full-text Database (CJFD), Wanfang, China Biology Medicine disc (CBMdisc), Chinese Science and Technology Periodical Database, PubMed, Foreign Evidence-Based Medicine (FEMB), the Cochrane Library were retrieved.andwere manually retrieved. Randomized controlled trials published before Jan 31st of 2013 on acupuncture at Baihui (GV 20) and Shenting (GV 24) in treating PSCI, both in Chinese and English, were collected. The required data were extracted, then were evaluated according to the criteria of Cochrane systematic review and underwent meta-analysis by using RevMan 5.0.Twenty-two clinical trials were finally recruited, including 1 637 subjects. The meta-analysis showed that acupuncture at acupoints including Baihui (GV 20) and Shenting (GV 24) produced a more significant rehabilitation result compared to single rehabilitation training or medication. The comparison of Mini-Mental State Examination (MMSE) score showed: [=3.37, 95%(1.70, 5.05),＜0.00001]; the comparison of P300 latency: [=1.22, 95%(0.84, 1.59),＜0.00001]. Severe adverse reactions were not discovered.Acupuncture at Baihui (GV 20) and Shenting (GV 24) can effectively improve the cognitive function of PSCI patients. However, the diagnostic criteria and evaluation indexes are expected to be unified and standardized, and the clinical trials on acupuncture intervening PSCI are required to be further improved methodologically.

Acupuncture therapy; Stroke; Cognitive impairment; Point, Baihui (GV 20); Point, Shenting (GV 24); Systematic review; Meta-analysis; Post-stroke syndrome; Dementia, vascular

1005-0957(2018)01-0104-08

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.01.0104

福建省高校新世纪优秀人才支持计划(2016);福建中医药大学重点学科专项课题(X2014062-学科)

刘芳(1977—),女,副教授,博士,Email:liufangcn05@163.com

2017-09-21