五苓散治疗水逆证验案1例

黄慈辉，尚 奇，林云鑫，蔡龙辉，郑珏彦，通信作者：鲁嘉欣

(广州中医药大学，广东 广州510405)

《伤寒论》第74条曰：“渴欲饮水，水入则吐者名曰水逆。”饮入之水不得输布而上逆，故水入即吐，称为水逆证。其形成多由于患太阳病汗不如法，致邪气入里，水热互结于下焦膀胱，致膀胱气化不利，津不上承则口渴，饮邪内停，水气犯胃，胃失和降，饮水拒而不受，则饮入即吐；膀胱气化失司，开阖不利，则小便不利[1]。

1 五苓散方义

五苓散为治疗水逆证之名方,由猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝5味药物组成,以“令”水行,故以之为名[2]。在《伤寒论》中有关五苓散的条文有8条，其中太阳病篇6条，阳明病篇1条，霍乱病1条；在《金匮要略》中有3条，其中痰饮咳嗽病篇1条，消渴小便不利淋病篇2条。可见五苓散的临床应用比较常见。

五苓散证的病机关键为化气不利，津液不布，并分为上中下三焦。上焦：气化不利，饮停心胸，则短气而咳，水饮上蒙清窍，则头目眩晕；中焦：气化不利，津液不布，可见口渴，烦渴，渴欲饮水；下焦：膀胱气化不利，可见小便不利，小便少。气化不利，水蓄下焦，气血壅遏，可见脐下悸动，少腹里急。五苓散方后有“多饮暖水，汗出愈”，也是对五苓散助阳化气行津功效的注解。可见五苓散证的病因是多方面的，充分认识其病因病机，才可以更好地应用五苓散。五苓散证包括：①痰饮：脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳。②膀胱蓄水证：小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。③水湿内停：水肿、泄泻、小便不利、霍乱等[3]。

著名中医学家赵锡武认为：“五苓散为中焦淡渗健脾之剂，能恢复脾的功能，使脾阳振而吐泻止，而小便始利。非小便利而后吐泻方止。多饮暖水是补充失去之津液。”[4]五苓散诸证中，尤以水逆证为常见。现介绍五苓散治疗水逆证验案1例。

2 病案举例

患者,女,25岁,2017年7月20日初诊。1年前因患反复发作性呕吐数月,确诊为幽门狭窄,行幽门扩张术后,一如常人。患者自诉3 d前感冒后发热、恶寒，餐后出现呕吐不止,初为胃内容物,继之饮食入胃即吐,未进饮食时则间断性干呕。发病后每日给予输液补给能量,经胃镜及彩超检查,诊断为幽门梗阻、幽门黏膜水肿。患者发热恶寒，汗出，口渴喜饮，脱水面容,精神萎靡,烦躁不安,当水端至面前时夺来即饮,饮两口后因欲呕而停饮水,继之吐出所饮之水。舌质淡,苔白滑,脉濡。患者经西药治疗效果不显，遂予以中药治疗。中医诊断：水逆证。治法：平冲降逆，化气利水。予五苓散治疗。处方：泽泻15 g，猪苓10 g，茯苓15 g，白术10 g，桂枝10 g，5剂。水煎服,每日1剂,分3次于饭前30 min温服,取微汗。2017年7月26日复诊：患者呕吐症状明显好转，又予以五苓散加减。处方：泽泻10 g，猪苓15 g，茯苓10 g，白术6 g，桂枝6 g，3剂。每日1剂,分3次于饭前30 min温服,取微汗。2017年8月1日随访，患者呕吐症状消失，身体一般状况恢复良好，已停药。

按语：水逆证属太阳蓄水重症，其形成多是由于膀胱气化失常，水蓄下焦，进而逆犯中焦，气不布津，故口渴欲饮水；水停于胃，胃失和降，拒不受纳，故患者水入即吐。此种口渴的特点在于虽然烦渴喜饮,但尿量减少,且饮入即吐。笔者予以五苓散治疗，达到化气利水的疗效。方中泽泻为君，达利水渗湿之效，茯苓、猪苓助君药增强利水功效，佐以白术补气健脾以运化水湿，桂枝温阳化气以助利水，故五苓散治疗水逆证效果显著。