保留内固定清创术治疗脊柱术后早期深部感染的临床疗效

俞国雨 徐 杰 林 院 郑 武 肖毓华

（福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院骨二科，福建 福州 350001）

脊柱术后早期切口感染是脊柱外科常见的并发症，其发生率在0.7%～20.0%[1]。对于伴有内固定的脊柱术后感染，临床上处理十分棘手，它不仅使患者的住院时间延长，也给患者带来巨大的心理和经济负担，并可能导致瘫痪及增加病死率，严重影响预后。早期深部感染指术后30 d内发生在手术部位深筋膜下的感染[2]。目前对于脊柱内固定术后早期深部感染的治疗尚无统一意见。本研究回顾分析福建省立医院收治的28例脊柱内固定术后早期深部感染患者，均以保留内固定清创手术治疗，取得满意疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2011年9月至2016年10月我院共收治脊柱后路内固定术后早期深部感染患者28例。其中男9例，女19例，平均年龄63岁（45～81岁）。术前诊断颈椎管狭窄6例，颈椎骨折脱位伴脊髓损伤1例，胸椎黄韧带骨化症2例，腰椎管狭窄症8例，腰椎间盘突出症5例，腰椎滑脱症2例，脊柱退变性侧弯3例，脊柱后凸畸形1例。均采用后入路手术，伴有脊柱内固定。感染发生于术后第3～26天，平均9.2 d。主要临床表现为切口红肿、渗液，局部疼痛加重，体温升高。清创术前白细胞计数为（3.1～25.8）×109/L，平均11.8×109/L；C反应蛋白（CRP）为12.1～223.1 mg/L，平均45.9 mg/L；红细胞沉降率（ESR）为38～123 mm/1h，平均63.4 mm/1h。伤口渗液、穿刺液或术中组织块细菌培养结果20例阳性：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）5例，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌4例，粪肠球菌1例，大肠埃希菌3例，肺炎克雷伯菌2例，铜绿假单胞菌1例，阴沟肠杆菌1例，鲍曼不动杆菌1例。伴有血培养阳性病例4例：MRSA1例，大肠埃希菌2例，肺炎克雷伯菌1例。

1.2 治疗方法：对所有怀疑术后早期深部感染的患者立即进行血常规、血沉、CRP等炎性指标检查。有伤口渗出者立即取渗出液进行细菌培养，无渗出者予伤口撑开后取引流液或B超引导下取穿刺液进行培养。所有患者均静脉应用抗生素治疗，根据药敏试验结果使用敏感抗生素，对培养阴性和培养结果未出的患者经验性应用广谱抗生素。明确诊断后尽快手术，手术方案均为保留内固定清创术。

本组28例患者，20例采用全身麻醉，8例采用局部浸润麻醉。常规取俯卧位，消毒铺无菌巾后，于切口渗液处或隆起明显处撑开，抽取部分液体送细菌培养。确定感染在深筋膜下，打开深筋膜，取不同部位坏死组织行细菌培养。清除脓液，彻底切除坏死的肌肉和筋膜组织，直至创面渗血。用刮匙和咬骨钳彻底清除棘突、椎板上的脓苔及炎性肉芽组织。彻底清创后，以碘伏纱布反复擦洗钉棒表面。碘伏和双氧水交替浸泡冲洗，总时间不少于30 min，间断以大量（＞3000 mL）0.9%氯化钠溶液冲洗。重新铺单，更换手套，伤口内撒万古霉素粉剂1 g，留置负压引流管后逐层缝合切口。引流管夹闭6 h后改为负压引流，留置3～7 d后拔除，每2 d取引流液进行细菌培养。术后静脉应用敏感抗生素2周，后改为口服4周。

1.3 观察指标：术后每3～5 d复查血常规、CRP、ESR。观察患者围手术期是否出现相关并发症。出院后2周、1个月、3个月、6个月及每年复查，观察患者的临床症状、炎性指标及影像学情况。

2 结 果

28例患者术后切口均Ⅰ期愈合，27例患者一期保留内固定彻底清创术后无再复发，感染控制率为96.4%。患者均获随访，随访时间6～48个月，平均15个月。1例为腰椎退变性侧弯患者术后25 d发生切口深部感染，细菌培养为MRSA，一期行保留内固定彻底清创手术。术后3周复发，再次行保留内固定清创术，目前随访12个月，未再复发。所有患者均未出现明显的神经损伤、硬膜囊撕裂、内固定松动、畸形加重等并发症。

3 讨 论

脊柱内固定术后早期深部感染的治疗方案文献报道各不相同，尚无共识。目前主要包括单纯抗生素压制、保留内固定清创术、预防性去除内固定清创术等[1]。Kim等[3]文献报道脊柱融合后去除内固定物清创术成功率高，但过早去除内固定会导致脊柱不稳，矫形或生理曲度丢失，假关节形成等一系列并发症。因此，在脊柱融合之前内固定物不能轻易去除。但是，细菌感染后在内固定物上容易形成的生物膜，它能阻止抗生素作用于细菌，并且能释放出浮游细菌，从而导致感染难以彻底清除。而细菌生物膜的成熟一般认为需要3～4周时间。因此在感染早期及时清创、冲洗，钉棒表面未成熟的生物膜更容易脱落排出。本组28例早期深部感染病例，感染发生平均时间为9.2 d，经一期保留内固定清创成功率可达96.4%。我们认为对于早期深部感染患者，无需常规去除内固定物。清创时间是影响手术成功的重要因素，如明确感染诊断时，应立即进行手术清创。

目前也有较多文献报道保留内固定清创术后应用负压吸引或持续灌洗也可以取得较高成功率[4-5]。临床上应用负压吸引装置能够较好的控制感染，但需再次缝合切口，并可能要多次更换，从而延长住院时间，增加患者负担。术后持续灌洗，短期应用效果良好，但后期容易形成假道，使冲洗液短路失去作用，并且无法早期下床活动。本组病例彻底清创后单纯放置引流管引流，并一期缝合伤口，患者早期可在腰围保护下活动、行走。不仅能够减少治疗时间，便于护理和早期康复，也减轻患者经济及心理负担。

关于抗生素的疗程，文献报道不一，有的学者主张3个月，也有的建议6个月甚至1年[6]。Hoffman等[7]认为脊柱内固定早期感染保留假体术后应静脉注射抗生素4～6周，而后改为口服使用4～12周。Chaussade等[8]研究了一组87例关节置换术后早期感染行保留假体清创术的患者，术后分别接受6周和12周抗生素治疗，两组结果没有显著差异。本组病例术后抗生素使用方案为静脉应用2周后即改为口服4周，取得满意疗效。因此，我们认为过长的抗生素使用并不增加成功率，反而将使得住院时间延长，费用及药物不良反应增加。

许多文献报道了脊柱术中减少感染的有效措施。Watanabe等[9]认为在术中应用大量0.9%氯化钠溶液冲洗能够降低感染率。Cheng等[10]的一项前瞻性随机对照研究发现，腰椎内固定手术在关闭切口前用碘伏溶液冲洗伤口能够明显减少感染。Zubko等[11]发现碘伏和双氧水具有协同杀菌作用。也有一些文献证实局部应用万古霉素粉剂是预防脊柱手术感染的有效措施[12]。这些术中减少感染的措施应用于清创手术也能发挥良好效果。因此我们术中采取碘伏和双氧水交替浸泡冲洗，总时间不少于30 min，间断以大量（＞3000 mL）0.9%氯化钠溶液冲洗，关闭切口前局部放置万古霉素粉剂1 g。我们认为这些综合措施是保留内固定清创术成功的关键。

近年来随着抗生素的广泛使用，MRSA、革兰阴性菌及低毒力细菌的感染逐渐增多[13]。本组培养结果中革兰阳性菌占60%，主要病原菌为MRSA，与大部分文献报道一致。共有4例血培养结果阳性，其中3例为革兰阴性菌，伴有感染性休克，急性呼吸窘迫综合征等严重并发症，处理更为棘手。且院内感染革兰阴性菌普遍存在耐药，部分为多重耐药，治疗难度更大。因此，随着革兰阴性菌感染的逐渐增加，可能给脊柱手术带来更为严重的并发症和更大的治疗难度，需引起我们临床的重视。