腹腔镜辅助经脐入路治疗小儿回盲部肠重复畸形(附5例报告)

管考平 刘树立 李 旭 张 军 魏延栋 叶 茂 李 龙

(首都儿科研究所附属儿童医院外科，北京 100010)

肠重复畸形是临床较少见的小儿先天性消化道畸形，回盲部肠重复畸形发病率极低，由于临床表现各异，缺乏特异性临床症状和体征，诊断较困难，患儿常因其他诊断或诊断急腹症入院。以往治疗多采用开腹手术。2008年7月～2015年7月，我院对5例小儿回盲部肠重复畸形采用腹腔镜辅助经脐入路手术，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，男3例，女2例。年龄8个月～6岁，平均4.2岁。腹痛伴腹胀2例，慢性腹痛1例，无痛性腹部包块1例，阵发性腹痛1例。5例均行B超检查(图1)，4例提示右下腹囊性占位，肠重复畸形可能；1例B超诊断肠套叠行气灌肠未能彻底整复，表现为套头到达回盲部后，仅有部分气体进入小肠，回盲部可见软组织包块影。4例CT检查，表现为回盲部单房囊性肿块，大小2 cm×3 cm×3 cm～4 cm×5 cm×7 cm(图2，3)，提示肠重复畸形可能。

病例选择标准：术前B超及CT提示右下腹囊性占位，考虑肠重复畸形；伴有腹痛或腹部包块。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前禁食、补液、纠正电解质紊乱。留置胃管及尿管，开塞路通便。1例因肠套叠急诊手术。

1.2.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉。仰卧位，脐环处做纵行0.5 cm切口，直视下置入5 mm trocar，人工气腹压力依年龄设置，1岁以下维持8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，1岁以上维持10～12 mm Hg。在脐环上下缘置5 mm trocar，分别置腹腔镜、无损伤抓钳，平行探查腹腔。先找回盲部，同时探查距回盲部100 cm小肠，1例诊断肠套叠给予复位，复位后发现回盲部重复畸形。探查囊肿的性质，均为囊肿型，位于回肠末端近回盲瓣位置。若回盲部较固定，与侧腹膜粘连，镜下用抓钳电钩分离回盲部侧腹膜，可降低回盲部囊肿经脐提出的困难；若囊肿较大，定位囊肿后抓钳扣紧将trocar翘起，用尖刀将两切口间脐部组织纵向切开扩大脐部切口达2 cm，将抓钳、trocar连同囊肿一并提到脐切口下，先囊肿穿刺抽吸液体，使囊肿体积明显缩小后，经脐提出腹外完成手术。回盲部肠重复畸形均行囊肿内黏膜剥离手术，同时切除多余的囊肿浆肌层，创面彻底止血后全层连续缝合，浆肌层间断加固(图4)。4-0可吸收线缝合脐孔，医用组织胶水粘连皮肤切口，切除的病变组织送病理检查。

2 结果

5例均顺利完成手术，术中诊断重复畸形均位于回肠末端近回盲瓣处，5例均为肠壁内囊状重复畸形，囊肿均不与主肠管相通。手术时间45～100 min，(50±10)min；出血量5～25 ml。患儿均恢复良好，术后住院5～7 d，平均6 d。术后病理诊断均为肠重复畸形。5例随访6～24个月，平均10个月，腹部B超检查无复发(图5)，患儿生长发育良好，脐部无明显瘢痕，外观满意(图6)。

图1 B超示回盲部囊性占位，3 cm×4 cm×5 cm大小 图2 CT示回盲部囊性占位 图3 CT示回盲部囊性占位 图4 回盲部囊肿黏膜剥除后 图5 术后复查B超无复发 图6 术后6个月脐部切口

3 讨论

消化道重复畸形可见于消化道任何部位，以小肠重复畸形最多见，占消化道重复畸形66%～83%[1]，回肠重复畸形占小肠重复畸形85.8%[2]，回盲部肠重复畸形极为少见，且临床症状不典型，可表现为多种临床症状，如消化道梗阻、腹痛、腹胀、急腹症等，造成术前诊断困难。由于囊肿生长缓慢，可长期不被发现，只有囊肿长大导致腹胀、囊肿牵拉系膜引起腹痛或囊肿压迫引起肠梗阻才引起注意。程建敏等[3]报道肠重复畸形引起的肠梗阻约占48.8%。外科治疗目的是完整切除囊肿，以往开腹探查明确诊断再行囊肿切除术，手术创伤大，对腹腔脏器干扰大，术后恢复慢。近年来，腹腔镜技术已经广泛应用于小儿腹腔先天性疾病的诊疗实践。2000年Schleef等[4]首次报道腹腔镜辅助治疗小肠重复畸形2例。2003年石保军等[5]报道2例腹腔镜辅助下小肠重复畸形手术治疗。2008年勒三丁等[6]报道15例腹腔镜治疗小儿小肠重复畸形。以上均是小肠重复畸形，腹腔镜辅助经脐入路治疗回盲部肠重复畸形国内报道很少。

典型的回盲部肠重复畸形为球形囊肿，多单发，直径一般很少超过10 cm，大多位于回肠末端近回盲瓣位置，多见肠壁内囊肿型和肠壁外囊肿型2种病理类型。肠壁内囊肿型位于肠壁黏膜下层或肌层，呈圆形或椭圆形，内腔表面覆有肠黏膜，不与主肠管相同；肠壁外囊肿型位于肠系膜侧，与邻近肠管有共同血管及壁层，极少数与主肠管相同[7]，肠道造影均不易发现。影像学检查在协助诊断方面起重要作用，B超及CT检查可提示回盲部囊性占位病变，CT多表现为单房、界限清楚的低密度囊性肿块，一般囊内无分隔，囊内CT值近似于水，如果伴囊内感染时CT值较高[8]。典型病例可见到软组织密度环即双环征，内环为囊壁水肿的黏膜和黏膜组成的低密度环[9]，外环为完整肌层构成的高密度环，此征象为囊肿型肠重复畸形的典型征象，对诊断区分囊肿与周围组织关系很有帮助，但无确诊价值，手术探查仍是确诊的唯一手段。腹腔镜探查创伤小，容易被家属接受。

我们采用腹腔镜辅助经脐入路治疗回盲部肠重复畸形，体会如下。①腹腔镜辅助在诊断回盲部肠重复畸形方面有明显优势，避免辅助检查可能存在的假阳性或假阴性。能明确显示病变部位、囊肿大小、重复畸形肠管与主肠管关系。②有些囊肿体积大，张力高，可以将囊肿提至脐部切口下，直视用穿刺针抽吸减压，待张力减小后，经脐提出腹外完成手术，可以避免囊液漏入腹腔，减少腹腔污染风险。③对于回盲部较固定，囊肿提出困难者，可在腹腔镜下游离回盲部处侧腹膜来降低手术困难。④行重复畸形囊肿剥除时切勿损伤共壁肌层，只行囊内黏膜剥除，如果黏膜剥除困难可在黏膜下注射少许盐水，增大其间隙，可避免损伤共壁肌层，减少术后肠漏的发生。⑤囊肿黏膜剥除后彻底止血，同时切除多余的囊肿浆肌层，避免囊肿复发。⑥病变肠管提出腹腔外在直视下行囊肿黏膜剥除，降低手术难度，减少病变残留和复发。⑦腹腔镜辅助经脐入路手术创伤小、恢复快、易于推广，对于腹腔镜刚开展单位是一种较好选择。缺点是扩大了脐部伤口，但通过可吸收线皮下缝合，能明显减小瘢痕[10]。

回盲部肠重复畸形多为良性，至今尚无恶性报道，但囊肿可发生破裂、感染、消化道梗阻等并发症可能，因此，应早期手术治疗。我们认为肠重复畸形，特别是回盲部囊肿型肠重复畸形，腹腔镜可以全面探查腹腔，不仅可以排除其他消化道畸形，而且确诊率高。本组术中均获诊断，全部行囊内黏膜剥除，安全有效，患儿恢复快。

1 佘亚雄，童尔昌.小儿外科学.第3版.北京：人民卫生出版社,1995.12-139.

2 李 正，王慧贞，吉士俊，主编.实用小儿外科学.北京：人民卫生出版社, 2001.12.

3 程建敏，陈肖鸣，杨兴惠，等.儿童管状肠重复畸形的影像学诊断.中华放射学杂志，2000,34(12): 855-857.

4 Schleef J, Schalamao J. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of intestinal duplication in childhood. Surg Endosc, 2000,14:865-868.

5 石保军，李索林，李振东，等.腹腔镜辅助下肠重复畸形手术治疗.中华小儿外科杂志，2003,24(3): 263.

6 勒三丁，王献良，耿宪杰，等.腹腔镜治疗儿童小肠重复畸形15例报道.中国微创外科杂志,2008,8(2):156-157.

7 王 果，丁文祥，李振东.小儿外科手术难点及对策.北京：人民卫生出版社, 2006.290.

8 秦 健，朱建忠，辛 越，等.回盲部囊肿型肠重复畸形的影像诊治分析.放射学实践，2012,27(11):1228-1230.

9 杨吉刚，马大庆.小儿肠重复畸形的临床及影像学诊断.实用儿科杂志，2008,23(7)：872-874.

10 梁 翀，段栩飞，郑 凯，等.腹腔镜辅助经脐入路治疗小儿腹部囊性包块切除术的应用体会.临床外科杂志，2011,19(11):796.