基于RBRVS医院绩效工资改革实例分析应用

吴子洋

摘要：绩效工资是医院人力薪酬中重要组成部分，如何真正体现医护人员的医疗服务价值，充分调动医护人员的工作积极性，是医院绩效工资改革迫切需要解决的问题，本文以我院绩效工资改革为实例，从绩效工资改革背景出发，全方位解析基于RBRVS医院绩效工资，旨在引导、规范医院绩效工资分配的政策导向。

关键词：RBRVS；绩效工资

2017年7月25日，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《意见》），就全面深化公立医院综合改革，建立现代医院管理制度作出部署。《意见》提出，公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得，优绩优酬，按照有关规定，医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

一、我院绩效工资分配现状

绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资。基础性工资，国家根据人员类别，岗位、级别、工龄制定发放标准，由医院人事部门负责人员职称晋升、岗位轮换、工龄增加进行相应调整。奖励性绩效工资主要体现科室及员工的工作业绩、贡献大小以及科室的整体效益，并在严格考核的基础上科学确定发放，由于受地方性区域经济发展的不平衡，医疗技术水平参差不齐，各医院绩效总量核定会有所不同，但绩效工资分配方案基本上类似。

我院是江苏省一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复等多功能于一体的非营利性省属三级甲等儿童专科医院。原先绩效工资分配制度主要是运用科室收支结余作为分配绩效工资的依据，计算公式 =（科室收入-科室支出）*提取比例 + 月度绩效考核奖惩，这种绩效工资分配方式以财务指标为依据，一方面科室会努力提高医疗收入，另一方面降低医疗成本，短期内会提高医务人员的绩效工资水平。从医院的长期发展来看，医务人员过于关注医疗收入的增长，加大科室开单提成风险，既违背了医院的公益性，又造成医疗资源的严重浪费，对于医院科室内部，统一的提取比例，难以反映不同科室的医疗服务技术含量和风险大小。

二、引入RBRVS 管理工具优势

2017年年中，我院开始绩效工资改革的前期调研和考察，初步确定基于RBRVS绩效工资的改革方向。

RBRVS（resource-based relative value scale）是1992年哈佛大学萧庆伦（William Hsiao）团队研发的以资源消耗为基础、以相对价值为尺度来支付医务工作人员的劳务费用的方法，主要根据医务工作者在医疗服务提供过程中消耗的资源成本来测定其劳务费用。

台湾长庚医院1992年将RBRVS应用于医技部门的绩效管理，在国内引入RBRVS 较早的四川华西医院，都取得了良好的使用效果。

二、RBRVS管理工具的优势

（一）以工作量考核为基础：利用RBRVS理论体系，针对医院的自身运营现状，通过医院HIS中记账收费模块进行梳理，在绩效工资总量的核定基础上，对医院的医护技各类人员所包含的各项收费项目，结合医改政策，计算、建立每项工作的合理服务点值。（见表1）

建立科室（或医疗组）工作量数据和绩效细化数据，建立医院奖励性绩效工资方案（综合体现个人、科室或医疗组劳务数据），充分体现多劳多得的分配原则，促进医院整体医疗水平的提高。

（二）以质量控制为重点，利用经济杠杆鼓励医师开展技术性、风险性比较高的医疗项目，引领医院未来学科发展。

建立绩效考核质量关键制度：如等级手术实施者规范制度（包括确定各类手术等级，确立手术监督，手术主刀，手术一助或二助的门槛规范等）。可根据医院的实际情况，将特定手术分级细化，细化手术难度，鼓励难度手术。建立适合医院当前或未来发展的新项目考核绩效体系：鼓励新技术应用（如微创、PTCA等）等医院鼓励政策。

三、RBRVS应用的局限性

（一）RBRVS 更倾向于外科，外科中治疗项目、手术项目较多，而RBRVS 对于这些医护亲自参与的治疗项目、手术项目所赋予的点值相对较高，内科由于受专科性质限制，检查项目、药品收入比重较大。

检查项目主要依靠大型仪器设备作进行采集、归类、分析、报告，医技人员只要熟练操作仪器设备即可，对于这些检查项目的点值相对较低，在新医改下，医院的药品收入实行零加成率，所以在绩效工资改革里也不予考虑。

（二）由于在计算临床科室工作量时，医护完全分开，各个收费项目以医护参与度为衡量标准进行点值归类：

如果一个收费项目，完全是医生参与的，该项目的点值就归属于医生，护理人员没有点值；反之，如果一个收费项目，完全是护理参与的，该项目的点值就归属于护理，医生没有点值。譬如静脉采血的点值就全部属于护理。

如果一个收费项目，医护同时参与，根据医护参与度来分配项目的点值，譬如小换药，归属护理的点值高于医生、大换药归属医生点值高于护理。

RBRVS引入虽然将收费项目以医护参与进行区分归类，按照此类分配模式，势必会影响医院内科室团队建设，不利于专科的發展，任何一个团队需要医护共同参与，共同管理、才能保证团队的有效运转。

（三）科室风险按照病人住院病案首页出院主诊中疾病编码断ICD-10（国际疾病分类编码第10版）等级相关联。出院工作量=出院人数*权重系数，出院人数以病案室科室统计表为准，权重系数根据住院病案首页疾病编码对应ICD-10字典中（Level_flag）确定。（见表2、表3）

病患的出院诊断包括主要诊断和其他诊断，如果仅以主要诊断核算科室工作量，比较片面性，无法全面反映医生的绩效工作量，但是如果将其他诊断也纳入其中，并赋予低于主要诊断的权重，以表2患儿为例，得出的系数，结果反而低于只考虑主要诊断。（见表4）

（四）同一病人，同一病种、各层级主任医师、主治医师、住院医师会存在不同医疗服务水平。从患者角度来讲，一例阑尾炎手术，主任医师在临床经验、手术用时，术中操作，术后风险控制明显优于主治医师，患者也更愿意由主任医师主刀。同样患者在门诊就医，更愿意在高级别诊室进行就诊，加重了高级别诊室的医疗负担和患者“一号难求”的局面。RBRVS医疗收费项目赋予点值，对于参与的医护人员一视同仁。只要是医院开展诊疗项目，不管是谁操作，在哪个科室操作，赋予的点数都一样，很难体现各层级医师护理人员的价值。

（五） RBRVS工具是以工作量为前提，工作量越多，绩效工资水平就越高，这种激励方式会加大医护人员选择病情轻、检查治疗多、效益好的患者可能性，使病情危重、风险高的病患者无法得到及时和有效的医治，违背公立医院公益性的要求，与公立医院改革、分级诊疗制度的实施等背道而驰。

（六）作为一家医教研的医院，教学与科研工作同样重要，主任医师、主治医师、住院医师、规培医师，主管护师、护士，科室内各司其职，在每日的住院查房、门诊诊察，医疗与教学紧密相连，但是他们的教学工作付出只能通过临床工作绩效工资体现，科研工作周期性较长，从科研转化为医疗成果更是一个漫长过程，但对于提升医院创新发展和竞争能力至关重要。

因此，医护人员会将教学、科研和医疗三部分时间统筹安排，在保证医疗安全的同时，不断提高教学水平和加强科研产出能力，但是RBRVS只对医疗收费项目赋予点值，势必会对教学和科研产生不利影响。

引入RBRVS管理工具，能体现多劳多得，优劳优得的分配原则，但随着医改的深入，分级诊疗不断推进，医院“人满为患”的局面将会被打破，小病进社区，大病进医院，医院工作量势必也会锐减，加上RBRVS的本身局限性，需要结合其他绩效管理工具，关键绩效指标法（KPI）、平衡记分卡（BSC）、“360”度绩效考评法等来制定行之有效绩效工资分配制度。

总之，绩效工资改革不仅仅是财务部门能独立完成的，需要全院职工的共同参与，由领导和职能部门进行顶层设计，融入现代企业管理工具，通过信息平台的支撑，管理制度的健全，并结合医院自身的战略目标，才能建立起一套较为完善的绩效工资分配制度。

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