基于HL7CDA的移动电子病历设计与实现

汪丽君 王勇 龚成

摘要：为使医院信息系统更好地服务于病患者，基于HL7 CDA设计了移动电子病历。遵循HL7 CDA国际标准对移动电子病历信息的结构与语义进行定义，根据HL7中国委员会发布的5个CDA规范，在内容上对移动电子病历进行规范；在信息编码方面使用国际通用或已发布的标准或编码系统，使用XSL技术对CDA文档样式进行定义，完成移动电子病历可视化。以智能手机作为移动病历可视化和管理的载体，实现真正意义上个人病历文件的移动存储和管理。

关键词：移动电子病历；HL7；临床文档架构；XSL

DOIDOI：10.11907/rjdk.181095

中图分类号：TP319

文獻标识码：A 文章编号：1672-7800（2018）010-0141-03

英文摘要Abstract：

This article studies the design and implementation of mobile electronic medical records based on the HL7 CDA. We define the structure and semantics of mobile electronic medical record information according to the HL7 CDA international standards.We regulate the content of mobile electronic medical records according to the HL7 China released five CDA norms. For information coding， we use the internationally accepted and published standards or coding system.To implement the CDA document style definition，we employ XSL technology.Finally，we design an Android application as a vehicle for mobile case visualization and management that enables the mobile storage and management of personal medical records in its true sense.

英文关键词Key Words：mobile electronic medical records；HL7；clinical document architecture；XSL

0 引言

随着医院信息系统研究重点从“以财务管理”为中心向“以病人为中心”转移，电子病历成为医学信息研究的新课题[1]。目前电子病历研究方向普遍为病历存储、管理以及医院间信息共享[2]等。电子病历对医院医疗服务信息系统建设提供了极大便利，但没有惠及群众，病人所接受的病历、化验结果依旧是纸质的，对这些来自不同医疗机构和不同检查项目的病历文件进行保存和管理很繁杂。本文提出“移动电子病历”概念，实质是精简版的电子病历，它包含纸质病历中的所有条目，目的是取代纸质病历文件，是对个人病历文件进行存储、管理、可视化的新方案。

HL7临床结构文档（CDA）[3-4]是HL7组织专门开发的一套临床文档交换标准。临床文档是一份包含了临床观察和临床服务的文件，是对一个完整信息对象的定义，可包含文字、影像、声音或其它多媒体内容[5]。HL7临床结构文档定义临床文档结构与语义的文件标记规范，是电子病历设计的常用标准[6]，所以本文参考CDA标准进行移动电子病历设计。

1 技术路线

HL7临床结构文档是一套针对以交换为目的的临床文档，定义其结构与语义的文件标记规范[7]，信息编码、内容规范和文档样式虽然并不属于CDA范畴，但是要使用CDA就必须考虑这些问题。

1.1 信息编码

观测指标标识符逻辑命名与编码（LOINC）[8]是目前医疗卫生行业最常用的编码系统，除了LOINC编码系统外，国家卫生部医院管理研究所整理了医院信息系统相关国家标准，并颁布了55个标准，包括ICD-9、国家名称、民族名称、设备名称等[9]，使用信息编码可提高移动电子病历在异构系统中的可读性。

1.2 文档内容

2013年的HL7 China第二届理事会第四次会议上，各机构代表共同讨论通过了“病案首页”、“成人健康体检报告”、“出院摘要”、”门诊就诊摘要”和“检验结果报告”共5个 CDA 规范 [10]，这5个规范分别对5类CDA文档样式、内容和相应注意事项等进行了规范[11]，在对移动电子病历内容设计时必须参照CDA的这5个规范。

1.3 文档样式

CDA的结构基于可扩展标记语言（Extensible Markup Language，XML），以XML 树状结构格式作为临床文件的交换标准[12]。XSL技术是将一种XML文档转换成另一种XML结构文档[13]。HTML或XHTML作为特殊的XML文档格式，能通过浏览器直接可视化。所以，可将临床文档XML中的某些元素或值转换为（X）HTML元素，完成移动电子病历样式定义。

1.4 实现方法

参照HL7 CDA和HL7中国委员会发布的5个CDA规范建立移动电子病历，在信息编码上必须使用国际通用或已发布的标准，通过XSL技术完成CDA文档样式定义。使用手机应用作为移动病历可视化和管理的载体。

1.5 需求设计

设计过程中考虑最小需求，排除冗余信息，设计出符合标准、专业需求、真正有价值的移动电子病历。移动端应用必须简洁、美观、操作简便。

2 移动电子病历设计

2.1 移动病历结构定义

CDA文档以标记开始，所有内容都包含在这个根标签内。文档包含一个头部（Header）和一个体部（Body）。头部并没有被一对标签完整包括，而是多个标签的组合，可将（文档开始标签）到（文档体开始标签）标记之间的部分作为CDA头，它的作用是对文档进行表示和分类，提供记录对象、文档作者、文档保管者等重要信息[14]。体部标签包含的内容，主要是临床信息记录，根据文档类型的不同所包含的临床信息种类也不尽相同。

2.2 CDA文档头部

HL7 China CDA规范Header部分，分别对文档活动类、参与者类、活动关联类实例对象的内容和结构进行约束，本文在CDA的Header部分也从这3个方面进行设计。

2.2.1 文档活动类

CDA（Clinical Document Architeture）头部文档类定义参考消息模型是RMIM。文档信息类有id（文档唯一标识符）、code（文档类型编码）、title（文档标题）、effectiveTime（文档创建时间）、confidentialityCode（文档保密级别）、languageCode（文档语言类型编码）、setId（文档集合编码）、versionNumber（文档版本号）等信息。

2.2.2 参与者类

参与者类对象可以是自然人、记录对象、机构甚至机器，如作者对象、患者记录对象、文件保管机构对象或其它医疗卫生活动参与方等等，每种对象包含的信息内容必须参照CDA的5个规范。

2.2.3 活动关联类

活动关联类主要是检验项目医嘱 inFulfillmentOf对象、检验医嘱执行信息documentOf对象、检验报告版本信息relatedDocument对象、文档中医疗卫生事件的就医场景componentOf对象设计。这些对象记录的内容与医疗场景相关，在移动电子设计过程中可以省略，有需要也可酌情添加，只要按照CDA规范添加的文档符合HL7标准即可。

2.3 CDA文档主体部分

文档体约束中，每类文档定义不同，但总体结构大致相似。图1是文档体的一个完整结构设计（彩图见封二），红色框框出的是一个元素，该元素由一个元素组成，这个标签包含了所有的CDA文档体信息。蓝色框包含一个或多个元素，此处每个元素可称为一个专业章節，每个元素包含一个

元素，

可包含一个templateId、code、title、text和0或多个entry，当然section也嵌套component/section。section/entry是CDA中机读部分，对text中的内容进行结构化解释，方便计算机读取，包含templateId（模板OID）、act（处理活动）、observation（观察条目）等内容。

3 移动电子病历可视化

3.1 XSL样式定义

生成的CDA文件头部包括病患、作者、审核者、文档保管者、文档等信息。将CDA标签元素中的内容转换成网页格式 （HTML），使用表格展示在页面上。

下面以“送检科室”为例说明XSL转换过程。

（1）图2代码是将CDA头部信息中的“送检科室”在HTML中用表格显示，代码使用标签，作用是将XML文档中的“/n1：ClinicalDocument/n1：informationRecipient/n1：intendedRecipient/n1：receivedOrganization/n1：name”节点值提出，并显示在转换后的文档中。

（2）将CDA结构体中的可读文本区域（）描述信息转换成HTML页面元素。首先对节点匹配模板，见图3。的作用是通知解析器把当前匹配节点的所有子节点和已定义的模板进行匹配，如相符则运用对应的模板，如无模板匹配则按文本形式显示对应内容。在xsl文件中需要定义所有子节点模版，如

、等，并使用递归将子节点与已定义模版进行匹配。图4为text的一个子节点table的模板定义。

3.2 移动应用端检验报告的可视化结果

图5是检验报告在移动应用端的可视化结果。左1是移动病历应用主页，左2是当前用户的所有病历展示，当前用户只有一个名为“北京市垂杨柳医院的检验科报告单”的病历文件，创建时间是2017年4月15日，点击可直接查看详情。左3、左4分别显示化验单头部信息（患者姓名、性别、出生年月、病患号、送检科室、送检单位、送检医生、审核医生、报告所属单位、检查时间）和每个检验项目的具体信息（项目名称、结果值、水平、单位、参考范围、检测方法）。

4 结语

移动电子病历实现了不同医疗机构和不同检查项目的病历文件在个人终端上保存和管理，方便用户存储、查看、管理病历文件，解决了纸质病历在存储和管理过程中的弊端。本文移动病历设计完全参考HL7临床文档结构（CDA）标准，基于CDA结构标记的设计模板设计XSL，对所有符合CDA标准的病历文件进行可视化显示。今后需要考虑文件传输过程中的完整性和安全性，可使用数字签名技术[15]，设置访问控制及身份验证[16]，确保信息安全。

、

参考文献：

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[16] 代亮亮.电子病历系统的加密和身份认证技术[D].合肥：中国科学技术大学，2009.

（责任编辑：杜能钢）