浅谈冠心病合并高血压的病因病机

金明娇 张明雪

摘要：近年来，随着世界人口老龄化进程的加快，冠心病合并高血压的患病率呈现出逐年上升的趋势，目前，冠心病事件迅速增加，而高血压正是心脑血管疾病的首要危险因素。中医以整体观念为指导思想、以辨证论治为诊疗特点，对冠心病以及高血压治疗取得了良好的疗效，并具有多角度调节作用、费用低廉等优势，通过对冠心病合并高血压的病因病机梳理，希冀藉此对临床上治疗冠心病合并高血压的研究有所裨益。

关键词：冠心病；高血压；病因病机

中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）10-0017-04

冠状动脉粥样硬化性心脏病即由于粥样硬化的发生，导致冠状动脉的管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死，使心肌需氧与供氧之间失去平衡，简称冠心病（coronary heart disease，CHD），也称缺血性心脏病[1]，临床常见症状表现为胸闷痛、气短、心悸等。高血压病是一种全身性疾病，主要表现为体循环动脉压升高，主要由于多种危险因素相互作用所致，如基因遗传、环境因素等[2]，临床常见的症状表现为不同程度的头胀、头晕、头痛、烦躁易怒等，除了高血压的自身症状外，还可影响重要靶器官的功能。据资料显示，2012年全球心血管病死亡人数为1700万，其中高血压并发症死亡940萬，已成为影响全球疾病负担的首要危险因素[3]，两者常常合而为病，相互影响。祖国医学没有对“冠心病”、“高血压”病名的阐述，根据其临床症状，常将冠心病归属于“心悸”、“胸痹”、“真心痛”等范畴，其病位在心，将高血压多归于“头痛”、“眩晕”等范畴，其病位在脑窍，两者病变脏腑均与肝、脾、肾三脏相关，胸痹与眩晕的病因相互累及，病机相互夹杂、相互转化。

1 冠心病合并高血压的病因

1.1 外感病因

1.1.1 风 轻扬开泄，善动不居，常常容易侵袭人体的上部、头面经络，此为“伤于风者，上先受之”；风寒外束肌表，肺气失宣，导致肺的治理调节功能无权，津液不能正常输布，饮停于膈下，出现胸闷心悸等症，《诸病源候论》认为“心痛者，风冷邪气乘于心”，指出风邪是胸痹发病的重要因素。林钟香教授[4]强调湿热与风均是冠心病重要致病因素。风为百病之长，邪气易上犯头部，遂有“高巅之上，唯风可到”（《兰室秘藏·头痛门》）之说。风为木气通于肝，若风邪侵入人体，易于伤肝导致肝气不能舒畅，阳气升发太过，气血运行不畅，发为头痛，“外风引动内风”，出现头痛头晕等症。

1.1.2 寒 寒性收引，寒邪侵犯人体后，人体气机收敛，肌肤腠理闭塞，易伤阳气，阳气受阻，阻碍了血液的正常运行，发为胸痹，另外，寒与肾相应，寒邪侵袭，肾中的寒水过盛，上遏心阳，也可发为胸痹、心悸，故胸痹心痛多在寒冷时容易猝发；刘莉[5]认为其病因病机多表现为为寒邪凝滞胸中导致的胸阳失展。风寒外袭，上犯头部，导致经气不利，清阳之气受到阻碍，容易出现头痛、眩晕等症。

1.1.3 湿 湿性和水相似，所以湿为阴邪，湿邪侵入人体后，容易停聚于脏腑经络等部位；如果湿邪困脾，湿性黏腻而脾阳不振导致脾胃运化功能失常，水湿停聚于胸膈，阻遏气机，发为胸痹、心悸；此外，若湿邪外袭肌表，因为湿性重浊，所以湿邪易遏阻清阳上升，上蒙头窍则头重如束布帛。

1.1.4 热 “温为热之微，热为温之甚；热为火之渐，火为热之极”，心在五行中属火，火有躁动的特性，心火易扰乱营血；火又有炎上的作用，热邪侵犯人体主要侵犯人体上部，若风热上壅于头目则可见头痛、头晕，热邪亢盛易灼伤筋脉，引动肝风，风阳上扰则见眩晕欲仆，头痛头摇。

风、寒、湿三气杂至，外邪向内扰乱心脉，出现了心悸等症的表现；或者风、寒、湿热之邪，合而耗伤心气与心阴，也易出现冠心病的一系列临床症状。风为百病之长，寒、湿热等邪往往依附风而侵袭人体，邪气上犯头部，阻遏清阳之气则易出现高血压的临床表现。

由此可见，风、寒、湿、热等外感病邪侵犯人体后均可引起一系列的冠心病以及高血压的常见临床症状，对于冠心病合并高血压病的产生起着重要作用。

1.2 内伤病因

1.2.1 情志 七情，指怒、思、喜、悲、恐、惊、忧七种情志活动，在五脏为喜、怒、思、悲、恐，合称为五志。

悲忧伤肺，肺在五脏阴阳中属阳中之阴，属金，主气司呼吸，“肺为水之上源”，肺气宣降功能正常则肺辅助心脏调理全身气血、津液功能正常，即肺主治节，“悲则气消”，若过度悲伤使肺气耗伤，肺不能正常输布津液，不能正常助心行血，则出现水停与血瘀，气机不得通畅，易发为胸痹与头痛。

思虑伤脾，脾在五脏阴阳中属阴中之至阴，属土，主运化主统血与升清，脾气健旺则能正常运化水谷精微，并资生气血生化之源，如《素问·经脉别论》中的“食气入胃……浊气归心，淫精于脉”等，说明饮食物中的精微物质，主要依赖于脾的转输功能。“思则气结”，如果思虑过度，劳神伤脾，脾失去健运功能，津液输布功能失常，聚湿成痰，痰浊壅盛，使血脉凝滞，心脉受阻，而成胸痹；而水湿内停后使痰湿阻于中焦，使清阳不升发为眩晕。

郁怒伤肝，肝在五脏阴阳中属阴中之阳，属木，主疏泄主藏血；“肝体阴而用阳”以血为体，以气为用，肝主疏泄的功能正常，肝气如果条达舒畅，则人体的气血调和。只有气机通畅，才能使心肺脾肝等脏的生理作用有所发挥。“怒则气上”，若郁怒伤肝，使肝气失于疏泄，三焦气机受阻，气滞则水停，水停出现痰饮；或肝气郁滞气郁化火容易灼津成痰，气滞则血瘀而痰瘀交阻，胸阳不运不通则痛，而为胸痹；或情志失节，肝气郁滞后横逆犯脾，脾失健运，中焦气机受阻，人体的清阳不升，髓海失去濡养，发为头痛。《素问·生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝……使人薄厥。”

惊恐伤肾，肾藏精功能可促进机体正常发育、血液生成顺畅，肾主水液功能正常则保持体内津液代谢相对恒定，肾的纳气功能对于呼吸能否均匀，气道能否通畅起着重要作用；“恐则气下”若恐惧伤肾，精血同源，血液生成功能下降，血虚则气行无力致血瘀发为胸痹，精血亏虚则脑海失充，清窍失养发为头晕、头痛；津液的运行有赖于气的推动，若肾气亏虚，津液代谢失常尿液的生成排泄障碍，体内水液潴留使心功能不全发为胸闷气短，水不涵木，肝阳偏亢后上扰清窍发为头晕。

过喜伤心，心在五脏阴阳中属阳中之阳，属火，主神志，中医学认为，神生于五脏、舍于五脏而主导于心。“喜则气缓”，过喜则易使心神涣散神不守舍，出现心烦失眠等症，气虚则血行不畅，血行郁滞则发为眩晕。

七情失节可使气血耗伤也可使痰饮以及淤血阻滞心脉痹阻不通，遂发为胸痹心痛；同时，情志不遂可使清阳不升，清窍失养，发为头痛。可见，七情内伤是冠心病合并高血压的重要病因。

1.2.2 饮食 《素问·六节脏象论》中：“天食人以五气，地食人以五味。”气血化生的饮食物中的水谷精微，能够维持人体生长发育并且保证生命的基本条件。饮食不节，则损伤脾胃，影响脾胃运化功能。遂有“饮食自倍，肠胃乃伤”之说。

如过食肥甘厚味，或嗜酒太过，损伤脾胃，导致脾胃运化水谷精微以及运化水液功能失调，水液停滞在体内，上犯了心胸清旷之区则为胸痹；另脾失健运后气血亏虚不能上荣，或痰湿内停，阻遏清阳发为头痛。

医书中有记载：“凡饮食滋味……脾病禁酸，肺病禁苦，肾病禁甘，……秽饭、馁肉、臭鱼，食之皆伤人。”饮食不节表现在饮食过饱、过饥、没有规律，日常生活的饮食结构合理，才能使人体获得充足营养，从而满足生命活动需要。

1.2.3 年邁体虚 “年四十而阴气自半也”。肾被称为“先天之本”，“肾者主蛰，封藏之本”。肾的闭藏功能可以促进进人体正常生长发育和生殖，并且可以保持体内津液恒定。“肾在诸脏为最下，属水藏精。盖天一生水，乃人生身之本，立命之根本也。”肾气充盛，元气充足。

素体虚弱，或者年过半百，其精血逐渐衰弱后容易导致肾之阴阳亏虚。如果肾阳不足，则气化失常，水湿停聚于体内，水气凌心，抑遏心阳使心阳不振，而引起心肾阳虚，心脉失养闭阻不畅均发为胸痹；如果肾阴亏虚，失于滋养，水不涵木，不能上济于心，或心阴不足，心火燔炽，下汲肾水，又耗伤肾阴，引起心肾阴虚，发为胸痹。如果年高肾精不足，髓海空虚，脑窍无以充盈，致使脑窍空虚，可发为眩晕。

冠心病合并高血压的病因不外乎外因与内因，外因责之于风寒湿热之邪，或单独致病或合而为病；而内因多与情志因素、饮食失调、年迈体虚有关，或闭阻胸阳或清阳，或使心脉或脑窍失养。

2 冠心病合并高血压的病机

其病机主要为虚实夹杂，本虚标实，本虚涉及脏腑阴阳气血失调为主，标实有血瘀、气滞、痰浊、湿热[6]，各个病理因素可单独为病也可相兼为病。

2.1 气血、阴阳不足为本，又关乎心、肝、脾、肾等脏腑 气具有推动、温煦、防御、气化、固摄的作用，若气充足，则血液得以运行、体温得以维持、邪气不得侵入、代谢得以正常以及阴液得以固密。若气虚，则血无以化生，致血虚；血对于气来说，具有濡养作用，血虚必将影响气的运行，故气与血相互影响。

阳气虚弱则虚寒内生，寒凝则气血壅塞不通，心阳不振，胸阳不展，轻则胸闷，重则胸痹心痛；阳气虚无力温运，中焦气机受阻，清阳不得已升而发病；阴气虚弱则虚热内生，脏腑不能得到濡养，阴虚不能制阳，阳热偏亢上扰清窍、扰乱心神继而发病。

心脏能够有节律的搏动，取决于心血的充盈、心气的充足以及脉道的通畅，只有心阳气的充足，血液才得以运行通达全身，维持心率及心律。

肝，素有“将军之官“之称”，对于肝本身而言，疏泄功能正常则脏腑组织活动正常，贮藏血液充足，则自身得以濡养，肝体阴有赖于肾脏的阴精以涵养。

脾位居于人体正中，脾胃之气健旺则脾气以升，胃气以降，维持气机上下升降，并且可以维持人体内脏位置相对恒定。

肾主水，肾阳不足气化无权，津液泛滥于肌肤，水气上逆，凌心射肺，可见心悸，若水湿内停，清阳受阻则见头晕、头痛。

若因久病之后，或者情志化火后引起肝肾阴虚，水火不济心火内动，阴虚生内热，热扰心神可见心悸胸闷等症；若素体情志不遂，气郁化火耗伤肝阴，肝肾同源，继而肾阴不足，水不涵木，致使虚热内扰可见头晕、耳鸣等症。

2.2 痰饮、瘀血、湿热为标 痰饮、瘀血、水湿都是疾病发生发展过程中形成的病理产物。痰饮与水湿都是水液代谢失常后所形成的，形成之后又可直接作用于机体，痰饮淤血既是病理产物又是致病因素，使气机郁滞，血行不畅，气滞与血瘀并存，闭阻胸阳可发为胸痹，使清阳受阻则可见头晕头痛等症。痰饮阻碍经络气血阻滞气机并且容易蒙蔽神明的特点均可引起不同程度的胸闷心悸，头痛头晕等症。

临床上湿与热常常合而为病，以湿热并见，湿热闭阻胸阳或上扰清窍可致冠心病合并高血压的发生与发展。

3 小结

冠心病合并高血压的病因包括外因与内因，外因责之为风、寒、湿热等邪，内因责之为饮食、情志、体质等，其两者往往相互作用而且相互联系，病机可为本虚标实，虚实夹杂之候，病位在心与脑，且与肝脾肾三脏关系密切，并相互影响，其中痰浊、血瘀、湿热常常为标实，脏腑气血阴阳不足常常为本虚，在两病合而发展过程中可因虚致实，亦可因实致虚。

参考文献：

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：162-227.

[2]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：242.

[3]高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志（电子版），2015，7（6）：22-64.

[4]汤诺，柯燕.林钟香辨治冠心病心绞痛经验[J].上海中医药杂志，2008，42（5）：5-6.

[5]郭峰.刘莉主任医师治疗冠心病心绞痛经验[J].中国中医药现代远程教育2012，10（8）：20.

[6]张明雪，李京，李涵，等.冠心病合并高血压的中医证候演变规律研究[J].中医杂志，2016，57（11）：953-956.

（收稿日期：2018-06-29）