小儿遗尿辨治体会*

张鹏宙 桑 杲

1 浙江省东阳市中医院 浙江 东阳 322100 2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

桑杲主任中医师儿科临床经验较为丰富。遗尿是小儿常见临床疾病，明显影响患儿的身心健康。桑师临证常将遗尿分为3种证型：肾虚膀胱失约型、脾虚中气下陷型、心肾不交型。三者可独立存在，也可交互掺杂而为病。笔者有幸侍诊左右，感桑师治疗小儿遗尿疗效显著，现将其治疗体会总结如下。

1 用药特色

1.1 脾肾双补：桑师认为，肾虚膀胱失约型遗尿用药时不可单纯拘泥于补肾固摄，补气健脾药物亦常需酌情用之。脾虚中气下陷者，亦当考虑到脾虚日久必有肾虚，究其原因，与以下几条有关。其一，肾为先天之本、脾胃为后天之本，肾气充足有赖于脾胃的正常运化疏布，脾胃的正常运转亦依赖于肾阴肾阳的滋润温煦。其二，《黄帝内经》提出“虚则补其母”，临床应用广泛。金为水之母，肺为肾之母，补肾时适当佐以补肺药物常可取得事半功倍之效。补脾土则可制约肾水之泛滥。其三，人参、附子、山药等遗尿常用药物，多为脾肾双补之品，不可单纯地理解为补脾或补肾专用。

1.2 佐以辛散类药物：除了补脾益肾的温补类药物外，也可适当佐以辛散类药物，常见的如具有升提效果的升麻、柴胡或其他的辛散宣肺药物如麻黄等，使用该类药物时量不需很大，量大有走散而耗气之嫌，而少量使用却常可获奇效。升麻、柴胡等药一方面本就有升提之功，可引气机上行，水随气行，则无下行之水邪而遗尿自消；另一方面此类药物大多味辛入肺，可开宣肺气，使津液疏布有常而治疗遗尿。麻黄除了开宣肺气、通调水道外，其温肾兴阳、醒神开窍的功能均对遗尿改善有效，而这些功能亦皆离不开其辛散之性。

1.3 灵活应用收敛固涩和利水药物：《医学入门》云：“下虚内损则膀胱不约，便溺自遗……宜补膀胱阴血，泻火邪为主。”膀胱火邪亦为遗尿的常见原因，如有膀胱火邪者，收敛固涩药物的使用需慎重，因固涩药物虽或可暂时固摄膀胱，但火邪郁于膀胱不得出路，极易停药后再发或好转后遗尿难以根治。此时可适当加用通利膀胱之利水药物，如泽泻、车前草、忍冬藤等。如果根据相关临床表现判断患儿为膀胱火邪所致者，不必拘泥于是否有尿白细胞等尿路感染症状，可适当加重利水药物的用量。

1.4 衷中参西治疗：现代医学发展迅速，很多治疗方法或检查结果当合理借鉴，不可固步自封。有明确尿路感染者，可考虑以八正散等纯泻无补之品先控制尿路感染后，再视其有无肾虚膀胱失约症状，酌情加用补肾固摄药物。有明确隐性脊柱裂者，可酌加龙骨、牡蛎等贝壳类药物，取“以形补形”之意。疑包皮过长、包茎诱发者，可手术切除后再予中药治疗。

2 医案举隅

徐某，女，12岁。2015年10月8日初诊。自幼遗尿，每周遗尿4～5晚，每晚遗尿1次，偶为每晚遗尿2次，外院求治疗效欠佳，今转诊于桑师。诊见：患儿面色萎黄，形体略瘦，性格内向，不喜交谈，无明显畏寒怕冷，夜间唤之可醒，但神识迷糊，舌淡红、苔薄白，脉细而无力。尿常规、尾骶椎X线、双肾输尿管B超均见未见明显异常。辨为脾肾不足，固摄失司。治当益肾补脾，固摄膀胱。处方：熟地黄、山药、仙灵脾、菟丝子、炒白术、桑螵蛸、当归、白芍各8g，乌药、升麻各6g，益智仁、女贞子、金樱子、太子参、茯苓各10g，黄芪20g，石菖蒲12g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚温服。并嘱家长合理教育引导患儿，尤其注重心理开导，睡前控制水量摄入，并定时唤醒患儿，配合膀胱功能训练。上方服后复诊时诉遗尿好转明显，复查小便常规未见隐血等异常。效不更方，继服3周后，每周遗尿2次以内，且性格明显较前开朗。予膏方1料善后。随访至今未再复发。