医疗联合体建设中存在的问题分析及对策探讨

林建树 张延祥 周根娣

2017年1月国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》[1]将“建立科学合理的分级诊疗制度”列为综合医药卫生体制改革五项制度的第一项。2018年全国卫生计生工作会议提出了10项重点工作，第一项也是要“持续深化医药卫生体制改革，推动分级诊疗取得更大进展”[2]。作为实现分级诊疗的重要抓手，医疗联合体建设是促进医疗资源下沉的有效手段之一。不论是哪种形式的医疗联合体，目标都是为了形成有序的就医格局、提升基层综合服务能力、实现医疗联合体内部资源共享、控制医疗费用增长、改善群众就医体验。但从目前来看，运作效果离国家深化医药卫生体制改革的目标还有一定距离，究其原因，主要在顶层设计、激励约束机制和患者支持等方面存在问题。

1 试点城市医疗联合体建设新模式

目前，全国已有近90%的三级医院参与医疗联合体试点[3]。深圳罗湖、安徽天长、上海等试点城市也探索出了值得推广的经验。医疗联合体建设呈现出多元化的特点，其内涵和外延也在不断扩展，从过去较为单一的医疗帮扶、学科扶持向医疗数据、医院管理和人才培养等资源共享转变，医疗联合体运行体制机制不断创新，管理纽带更为紧密。

1.1 以打造“基层医疗集团”紧密型医疗联合体的深圳罗湖模式

2015年8月，深圳市罗湖区作为试点地区开展医疗机构集团化改革，区属5家医院和23家社康中心整合成统一法人的罗湖医院集团，探索“重预防、少生病、少住院、少负担、看好病”的医疗卫生服务新模式。一是建立现代医院管理制度，建立法人治理结构，成立集团理事会、经营管理层和监事会，区政府履行出资人职责，委托理事会履行决策权和管理权，监事会负责监督，取消原有区属医院的行政级别和领导职数，实行全员聘用及评聘分开改革。二是改革医保基金管理方式，推行“总额管理、结余留用、合理超支分担”的医保支付方式改革，实现医疗机构由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。三是做强社康中心，完善硬件设备和药品配置，组建238支由全科、专科、公卫、护理等多学科专家组成的家庭医生服务团队[4]。2017年，社康中心门急诊诊疗人次同比增长55.4%，达到240.6万。集团医院的诊疗量占比与改革前相比呈下降趋势。集团医院、社康中心医务人员的平均薪酬分别提高了21%、30%。

1.2 以实现“农村分级诊疗”县域医共体的安徽天长模式

安徽省天长市作为公立医院综合改革国家示范县（市），确立了“以县级医院为龙头，上联三甲，下联乡村，组建医共体，造福天长人”的改革思路，探索出一套符合县域特点的农村分级诊疗服务模式。一是整合县域医疗资源，建设服务共同体。按照“自愿组合、双向选择”的原则，以3个县级医院为牵头单位，与全市14个镇卫生院和2个社区卫生服务中心，分别组建了以技术协作、人、财、物统一管理调配为主的县域医共体。二是以医共体为单位实行按人头总额预付制，构建利益共同体。医疗保险管理中心将预算总额分别交由3个医共体的牵头医院统筹管理，年终结算时，超支部分由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按一定比例分配。三是建立分工协作机制，建立责任共同体。确定县、乡两级医疗机构诊治病种目录，确保基层卫生医疗机构至少承担不少于50种以上的常见病、多发病及慢性病诊治，县级公立医院承担100种以上。四是成员单位协同发展，组建发展共同体。县级医院、基层医疗机构分别预留3%的流动送医岗位和5%流动送培岗位，用于县乡医护人员“双派送”[5]。2016年，天长市基本实现了“小病不出村、大病不出县”的目标，县域内就诊率达到92.2%，基层卫生院同比就诊人次增加了11%，乡镇卫生院住院、县级医院住院患者数同比增加了12.5%、6.8%。

1.3 以专科协作为纽带的上海儿科医疗联合体模式

上海市卫生和计划生育委员会紧紧围绕“健康中国”“健康上海”战略和“治未病、抓医药卫生体制改革、补短板”精神，全面推进实施《上海市儿童健康服务能力建设专项规范（2016-2020年）》[6]，构建五大儿科联合体。一是强化顶层设计，深入推进儿科分级诊疗。出台儿童健康专项规划，依托上海儿童医学中心、复旦大学附属儿科医院、上海市儿童医院、新华医院和瑞金医院等三级儿童专科医院或优势医院，在全市分片构建“东、南、西、北、中”五大儿科医疗联合体，推动区域内儿科联合体纵向发展，将优质医疗资源辐射到社区。目前，五大儿科医疗联合体已签约222家医疗机构，推广20余项儿科适宜技术[7]，儿科就诊下沉和专科优势集聚效应明显。二是注重医防融合，提升儿科健康服务质量和水平。通过“儿科强基层”继续医学教育项目和全科医生儿科能力专项培训，不断提升基层全科医生儿科服务能力。设立上海市出生缺陷防治重点实验室、复旦大学生殖发育研究院，从出生缺陷防治与生殖健康两个方面共同提高出生人口素质。在医疗机构门急诊总量上升的情况下，上海市儿科联合体五家牵头医院普通儿内科门急诊量下降6%左右，未出现往年同期普通感冒发烧与专科门诊高峰叠加状况，儿科门急诊就诊情况有序平稳。

2 医疗联合体建设中存在的问题分析

2.1 医疗联合体建设和发展缺乏顶层设计

一是在制度层面缺乏统一的管理标准和规范，医疗联合体内部管理制度形同虚设、权责不明，制约了其资源的有效配置。医疗联合体内不同级别的医疗机构隶属于不同的主管部门和财政预算部门，多头管理制约了医疗联合体内的资源流动。二是我国现阶段的医疗联合体多为不完善的非紧密型医疗联合体，医疗机构产权没有进行整合，内部各医疗机构依然独立经营。大医院往往出于公益性目的，开展人才和技术帮扶为主，缺乏共同利益的激励，优质资源下沉困难。三是多数医疗联合体中，上下级医院合作关系不对等，上级医疗机构虹吸基层的医疗资源。基层医疗机构处于劣势，也容易成为大医院“跑马圈地”、划分势力范围、抢占医疗市场的工具[8]。

2.2 医保制度激励约束不足

2.2.1 医保支付方式改革缓慢，各级医疗机构独立结算

一是许多医疗联合体内各医院依然实行传统的按项目付费制度，将业务与收入挂钩。医疗机构和医务人员为追求自身利益的最大化，不会主动控制成本，同时也没有动力将患者下转至基层。二是对于医疗联合体整体而言，虽然医保对内部成员机构实行独立结算，但尚未出台针对整体进行控费的实施方案，不利于医疗联合体的整体财务规划与费用控制。

2.2.2 医保差异化支付不明显且双向转诊效果不佳

医保的经济杠杆作用是促进分级诊疗、引导就医流向的重要激励约束手段，但目前医保支付差异过小，对于医疗联合体的作用并不明显。以2018年的杭州市医保新政策为例，参保人员参加家庭医生签约且在社区医疗机构就诊，虽然能享受门诊起付标准降低300元、报销比例提高3个百分点的优惠政策[9]，但却取消了社区医疗机构转诊到省市级医院享受社区报销比例的政策，对分级诊疗的引导效果并不明显。针对医疗联合体内部双向转诊，往往出现“上转容易下转难”的局面。对基层医疗机构而言，因为自身医疗技术水平较低，倾向于将无法治疗的患者上转，以此避免不必要的医疗纠纷的发生。对上级医院而言，下转患者会直接降低医院收入，同时医保部门没有对此进行合理的激励与补偿，因此上级大医院受自身利益的驱动，往往以各种方式将病情稳定等符合下转条件的患者留在大医院治疗。另外，患者对条件受限的社区卫生服务中心的信任度也不高，拒绝下转的情况普遍存在。

2.3 医疗联合体内人才资源缺乏

全科医生缺乏，人才资源分布不合理。基层医疗机构承担着公共卫生服务和基础的医疗服务量，但人才资源严重缺乏且分布不合理。截至2016年底，我国培训合格的全科医生已达20.9万名，每万人口拥有全科医生1.5名，较制度实施前增长了近1倍，但与人民群众健康需求相比有较大差距[10]。全科医生的缺乏和人才资源分布的不合理，是限制基层医疗机构医疗服务能力提升的重要原因，制约了医疗联合体的整体发展。

2.4 双向转诊不畅通且患者支持度不高

目前双向转诊制度衔接不当，增加了基层首诊和上下转诊的经济成本、时间成本和医疗风险，是造成老百姓不愿意到基层首诊的重要原因。首先，就经济成本而言，患者在转诊过程中往往出现多次挂号、重复检查、医保起付线重新计算等现象，增加了医疗费用的支出。其次，患者在就医过程中需要经历基层首诊和较为繁琐的转诊程序，在上级医院无床位的情况下，还需要排队等候。在繁琐的转诊过程中，既增加了患者就医的时间成本，又可能耽误病情，增加患者的医疗风险。

3 新形势下医疗联合体建设的对策

3.1 加强顶层设计

顶层设计是任何一项制度实施的基础。一是要推广紧密型医疗联合体建设，建立医疗联合体法人治理结构，明确规定各成员的责任、权利和义务，建立长效、稳定的医疗联合体运行机制，促进医疗同质化，真正在医疗联合体内部实现人员互通、医疗互通和财务互通；二是政府应严格控制医疗联合体的规模和成员机构的数量，在一个区域内鼓励2家及以上的医疗机构牵头组建医疗联合体，促进良性竞争，防止医疗联合体垄断。

3.2 加快医保支付方式改革

现行双向转诊制度开展不顺利的重要原因是医疗机构之间的利益冲突。医保作为医疗服务的付费方，应充分发挥经济杠杆作用，成为医疗联合体激励约束的重要手段。一是改革医保支付方式，实行针对医疗联合体整体的总额预算和打包支付，促使医疗联合体形成利益共同体和责任共同体，进行主动控费。同时要实行精细化管理，不能简单地进行总额控制，保证医疗联合体各医疗机构在合理控费过程中的目标一致，避免利益冲突。二是医保部门作为医疗服务的购买方，通过加大不同级别医疗机构的医保报销比例差距，调整起付线、封顶线，来引导患者就医流向，并激励和约束医疗联合体内部不同医疗机构，避免其因为各自利益而阻碍医疗联合体的整体运行。

3.3 完善人事薪酬制度

加强对医务人员的激励与约束，从而保证医疗联合体内医务人员的工作积极性。一是加强全科医学教育和全科医生培养，保证基层全科医生的数量，保障其合理的薪酬水平，鼓励全科医生留在基层。二是转变“收支两条线”的财政模式，实行医疗收入结余留用激励机制，激励基层积极提升自身医疗服务能力，接收下转患者；允许家庭医生签约费用结余留用，激励其签约服务积极性。三是医疗联合体内不同级别医疗机构设置统一的考核标准和薪酬体系，鼓励优质医疗人才下沉，保证上级医院下沉基层的人才享有同等的薪酬待遇和职称晋升的倾斜政策，实现医疗联合体内人才互通。

3.4 加强双向转诊服务

患者的支持与信任是医疗联合体发展的重要保障。一是要减少转诊患者不必要的医疗费用支出和时间成本。通过全市统一的双向转诊平台，联通市级公立医院和城区社区服务中心，在医疗联合体内部双向转诊的患者可免收挂号费，转诊后检查结果互认互通。同时，医院可预留部分床位，针对医疗联合体内部转诊患者设置绿色就医通道，直接由医院对应科室安排就诊，减少转诊患者等候时间。二是要加强对基层医疗机构的建设与宣传，逐步改变居民的就医观念与就医模式。要重点做好全科医生培养和家庭医生签约制度，起好“守门人”的作用，在家庭医生服务过程中，逐步加强居民对基层医疗机构和医疗联合体的信任。

3.5 强化信息技术支撑体系

搭建信息平台，发挥智慧医疗纽带作用。一是加强全市区域人口健康信息平台建设，实现居民电子健康档案实时源头采集、互通共享。二是加强远程医疗系统建设，依托省、市级三级甲等医院，与社区卫生服务中心建立影像、心电、消毒、慢病联合诊疗等“四大中心”；县域由县级医院与基层医疗卫生机构建立临床检验、影像、病理、心电、消毒供应等“五大中心”，实现优质医疗资源的共建共享，为医疗联合体建设搭建便捷通道。