探讨中医住院医师规范化培训基地建设中常见问题与对策

韩旭，汪悦，徐俊良，高锦飚，包桉冰

（1.江苏省中医院临床教学处，江苏 南京 210029；2．南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023）

2014年12月，国家中医药管理局等3部门联合印发了《中医住院医师规范化培训实施办法（试行）》等文件，对基地资质提出了客观要求，目的是通过住院医师规范化培训（住培）基地培养出合格的中医师。但是，中医住培基地建设目前还处于初期探索阶段，存在着很多问题尚待解决。如何发挥出住培基地优势，能否实现中医住培的目标，关键在于探索出适合中医住院医师的住培路径，实现住培基地由医疗服务功能为主到兼有教学功能的转变。因此，住培基地需要对自身角色重新定位，在探索实践中及时发现问题、找出对策，尽早提高建设水平，培养出一批合格的中医住院医师。

1 常见问题

1.1 科室常见问题

1.1.1 教学活动不规范 培训对象的入科教育形式比较随意、简单，不规范、不统一，内容上表现单一，未能体现专科特色，这会导致科室之间区分度不高，新入科培训对象需要较长的时间去摸索本科特点；部分科室对培训计划的安排不合理、不科学，以科室业务为主线的思维没有改变，根据科室业务繁忙程度安排培训内容的多少，忽视了人才培养规律；在开展培训时出现执行不规范的现象，带教老师没有按规定严格完成教学，培训对象的培训记录(纸质或电子)填写不规范，为了应付检查，在记录上填写没有教授的内容。

1.1.2 教学培训不规范 教学查房、专科讲课、疑难病例讨论、专科技能培训等教学培训活动无计划性，培训对象接受培训后不清楚培训的重点，特别是教学查房不规范、准备不足、无启发引导，照搬西医临床住培带教模式，未体现中医临床思维的特点。

1.1.3 病历书写不规范 病历详细记载了患者的病情变化、用药的作用，是临床学习的“教科书”[1]。培训对象书写病历不规范，只是简单将以往相关病症病历复制抄写，遗漏患者关键的诊断信息，书写字迹潦草，严重降低病历使用时的参照功能。三级查房未体现，病程记录未体现上级医师查房指导、未体现辨证施治的演变、未体现理法方药的一致。同时，带教医师对病历批改不及时，不能确切指出每个病历存在的问题。

1.1.4 带教能力参差不齐

1.1.4.1 带教意识不强 由于住培开展时间短，部分带教老师缺乏对住培政策的理解学习，导致对住培的政策、制度、标准不了解，对住培教学的关键点与重点掌握不够，对住院医师的带教针对性不足，未能体现带教特色，带教随意性大。相比较一般教师，临床带教教师未接受过系统的教育学、心理学的实践培训[2]，因此，出现了住培带教属于额外工作量的想法，在没有针对性的有效激励措施下，只能依靠个人的奉献精神。相比较住培带教工作，带教老师更愿意在科研和临床工作上投入更多的时间与精力，二者与医师的个人绩效、职称晋升有着更直接的关联，更符合带教老师个人的利益导向[3]。

1.1.4.2 临床带教不规范 教学查房与医疗查房混淆，带教医师未能及时指出错误，也并未对两者的区别进行详细说明。带教中忽视对培训对象决策能力的培养，根据患者情况结合中医理论知识进行决策的能力不强。带教老师对培训对象的评价不客观，没有指出或没有完全指出培训对象存在的问题，延误了更正错误的时机。

1.2.1 各项管理不规范

1.2.1.1 规范化管理缺乏机制 定期举行的住培各项会议缺乏专人记录，导致后期有关工作缺少依据，会议上指出的问题和布置的任务，在下次会议时很少被提及，缺乏追踪和反馈机制。

1.2.1.2 信息化建设较为滞后 住培基地网站缺乏住培信息发布窗口，网络信息部门没能纳入到住培基地建设的框架内，住培基地信息化建设受阻。中医住培基地信息化建设进程落后于许多西医临床住培基地，比如流行的“微课”，利用信息技术的新教学模式，具有便捷高效的教学特点，在西医临床住培基地广泛开展。

1.2.1.3 学习资源保障功能欠缺 基地信息化资源欠缺，电子图书馆功能单一，培训对象下载文献需要自己购买CNKI（China National Knowledge Infrastructure，中国知网）账号，增加了个人支出。可供培训对象学习的病例病种有限，有的病例病种只是对在校阶段的复习，未能充分掌握病种知识。教学门诊次数少，教学质量不高，缺乏有效保障。

1.2.1.4 住培问题缺乏响应机制 培训对象遇到问题缺乏快速响应机制，只能找自己的带教医师处理，带教医师因个人或工作原因，并不能及时接收到培训对象的信息，导致问题被延误，更严重的是造成事态扩大。

1.2.1.5 技能培训不到位不规范 住培基地是在三级甲等中医院中遴选的，被选为住培基地后，得到了政府的专项资金支持，因此，基地建设水平有保障。但是部分住培基地未能充分利用良好条件，临床技能培训中心的许多硬件设施处于闲置状态。临床技能培训缺乏系统性和针对性，缺乏对培训内容难易度的判断，而是按数量平均分配培训时间，造成难度大的内容掌握不到位。课程设计和实施不规范，教学内容不全面，临床操作存在带教医师忽视书本知识，凭借个人经验教学的现象。

1.2.1.6 协同单位缺少规范指导 培训基地没有切实履行对协同单位的管理责任，协同单位在培训对象轮转、待遇、食宿，尤其是培训对象取得执业医师后的薪酬水平等待遇问题上落实不够[4]，导致培训对象对住培政策的理解出现偏差，这主要是因为培训基地缺少与协同单位的沟通，协同单位缺少必要的指导。

菊花是多年生的宿根花卉，株高在60～100cm之间，全株被毛。其茎直立，基部半木质化，有粗糙感。其叶呈卵形或披针形，边缘有深裂或粗大锯齿，根部呈楔形。菊花是头状花冠，直径为2.5～20cm，外轮舌状花有很多种类，花色多样，有白、黄、紫、红、灰、绿等色以及间色等品种，花期在8～12月之间，8～9月开花的为早菊，11月开花的为中菊，晚菊12月开花。其果瘦，种子一般不育。

1.2.2 评价体系未健全

1.2.2.1 缺少教学评价 教和学是教学活动的两个主体，教学评价也应该包括对带教医师和培训对象的评价[5]。评教评学工作未开展，基地没有组织培训对象对带教医师进行问卷调查，带教水平得不到培训对象的反馈，一些带教能力差的医师得不到甄别、剔除，继续成为影响住培水平的隐患。同时，带教医师也没有对培训对象学习情况开展评价，培训对象间水平的差异将会扩大。

1.2.2.2 缺少院级督导 带教工作的开展是由各科室的带教医师具体执行，院级层面的监督缺位，科室存在的问题得不到指出纠正，培训对象培训中存在的问题缺少关怀，缺乏制度化、标准化的督导机制。

1.2.3 师生待遇未落实 带教医师承担了更多的工作量，实际收入水平偏低，未体现带教工作的价值，带教医师工作积极性不高。师资的评估停留在制度上、形式上，没有将带教老师的带教活动纳入职业发展和个人绩效考核中来。同等待遇等问题突出，同一基地不同类别对象间、不同科室间，待遇相差较大。不同基地间，待遇相差较大。尚未建立优秀住院医师评选的量化考核体系，培训对象的绩效仅与出勤有关，而与其他考核关联不大。住培基地付与培训对象微薄的薪酬，难以保证正常生活需要，而培训对象年龄偏大，有交友应酬的需要，还需承受着学业和经济的双重压力。对于薪酬部分，部分培训对象认为生活压力过大，希望政府能加大资助力度，使其全身心投入住培中[6]。

1.2.4 培训效果不明显

1.2.4.1 培训课程设计不合理 师资培训缺乏统一教学目标、教学内容、教学形式，导致师资培训主次不分、片面单一，效果不佳。带教医师在缺乏对培训对象情况了解的状况下设计出的培训课程体系，缺乏培训的针对性。

1.2.4.2 重理论轻实践 中医理论注重理论结合实践，通过实践掌握中医理论精髓所在，院级及以上的师资培训普遍以集中面授为主要形式，这就造成培训重理论、轻实践的现象，培训对象缺乏实践指导，对理论的掌握也存在疑点。

2 对策建议

2.1 规范各项教学活动 目前我国大多数住培基地都非常注重轮转、出科考核，并且有了比较完善的制度，却往往忽略了有效的入科教育是确保医学生临床实习质量的重要环节[7]。入科教育要做到规范需注意以下几点：开展科室环境教育，促使学员尽快熟悉住培基地环境；开展职业道德教育，提升学员人文素质修养；开展专业素质教育，提高操作技能水平；开展安全意识教育，防范医疗事故的发生。培训记录是对培训情况的客观记录，是一项基础性工作，是周期性检查培训质量的依据，记录的填写要做到及时，内容真实客观。

2.2 科学制订培训计划 培训计划的设计要以解决中医医学问题为切入点，以全体培训对象为主体，内容全面涵盖中医临床理论知识并结合临床实践。培训计划重在执行，住培基地领导要采取综合措施切实保证轮转计划规范执行，在执行过程中根据实际情况对计划进行动态调整。

2.3 建立师资评估机制 住培带教医师实行竞聘上岗机制，同时将带教工作量、学员评教结果和机关综合考评结果作为年终工作评优评先的重要指标，将带教医师的带教活动纳入个人绩效考核，并将带教医师的带教活动与职称晋升挂钩，并对师资职责、教学任务等各项指标进行明确，确保每位带教医师对自身带教工作要求做到心中有数[8]。在评先评优、岗位应聘、职称晋升、导师遴选等方面给予带教老师一定的倾斜激励政策。组织培训对象评选优秀带教医师，对优秀带教医师进行额外嘉奖，树立典型案例供全体带教医师学习，不断提升带教医师整体素质。

2.4 落实培训对象待遇 在培训对象待遇保障方面做到同等条件同等待遇，落实经费保障，切实保障培训对象获得充分的劳动报酬和福利待遇的权利。住培基地应积极向当地政府寻求政策支持，在最低工资标准、工资构成、各构成部分的比例上有明确的说明，保证培训对象的基本待遇。同时，为了调动培训对象参加培训的积极性，认真对待住培工作，医院可根据自身条件额外制定具体的住培期间薪酬制度、津补贴及奖惩措施。

2.5 完善综合评价体系 完善培训对象综合评价体系。基地要构建起与住培目标相匹配的评价体系，主要目的是表彰优秀者，激励大家共同奋进。考虑到培训对象工作人员和学员的双重身份，因此，评价体系应当参照医院对工作人员的评价体系与学校对在校生的评价体系，把培训对象个人贡献度和学业优异程度反映出来。通过这一套综合评价体系，培训对象获得分级（优、良、及格、不及格），评价结果作为培训对象绩效分配、评先评优的重要依据。对于获得优秀的培训对象，给予精神和物质奖励，对于不及格的培训对象进行劝勉，协助他们找出现阶段自身存在的问题，增加对他们的人文关怀。

2.6 强化临床技能培训 临床技能培训中心目的是强化临床技能的应用。培训中心要做到硬件建设和软件建设协同发展，针对学员的不同阶段学科特点与要求，设立新入基地人员基础模块培训、通过阶段轮转人员的进阶模块培训、结业考核人员的结业模块。完善技能培训中心师资队伍建设思路，一是调动基地人员积极性：积极动员带教医师，实行带教工作薪酬制度，实行带教工作与职称晋升挂钩，采取临床技能培训教学能力竞赛、评优等激励措施。二是实行双盲互评，换位思考寻找带教优缺点。要为住培学员创造机会，对新入院的患者，住培学员可先根据自己的临床经验辨治思路提出治疗方案，再由带教老师组织对新入院患者进行病情讨论[9]。

2.7 加强协同单位督管 协同单位之间相互借鉴专业优势，弥补自身专业劣势完成住培目标。双方通过签订协议的方式，共同合作培训中医住院医师，并提供基地间带教医师和培训对象的交流，完成培训对象对某一专业的轮转需求。在轮转的过程中，协同单位要明确自身责任,人员输出方要强化监管，发现问题要及时与人员接收方交流。

住培基地的建设工作不可能一蹴而就，从具体的专业科室到宏观的医院层面都需要及时探索出合适的方法，既充分调动带教医师和学员的积极性，又严格保证住培工作质量，这对于住培基地科学化、现代化、信息化、规范化建设和发展至关重要。