牵牛子“利水”功效的临床应用研究概述

盖应丽，孟永海，徐静，钮婧杰，王秋红，匡海学*

(1.黑龙江中医药大学药学院，黑龙江 哈尔滨 150040;2.广东药科大学中药学院，广东 广州 510006)

牵牛子为传统的峻下逐水药，亦名“黑丑、白丑、二丑”，最初记载于《名医别录》“主下气，疗脚满水肿，除风毒，利小便。”《药性论》曰：“治痃癖气块，利大小便，除水气，虚肿。落胎。”《千金方》曰：“牵牛子末之，水服方寸匕，日一，以小便利为度。”2015版《中国药典》中描述为“苦、寒；有毒，归肺、肾、大肠经”，有泻水通便，消痰涤饮，杀虫攻积之功效。

中医理论的“水”具有丰富且复杂的内涵。现代中医理论系统地将“水”归纳为广义的“水”和狭义“水”。广义的“水”泛指机体生理、病理状态下体液的总称，而狭义的“水”是指体内正常水液的总称，又称 “津液”或“水液”。人体津液代谢失常致使水饮邪气停留的病变称为“水病”，也可视为狭义之“水”的病理产物。中医学的水病是一广泛的病理概念：机体内的“水”由于各种原因未能归于正化，从而影响了脏腑的功能和气血的运行，引发一系列复杂多变证候和症状的疾病，例如消化系统疾病慢性肝炎、肝硬化；泌尿系统疾病肾盂肾炎、急慢性肾炎、肾病综合征；循环系统慢性充血心力衰竭、肺心病；内分泌系统甲状腺机能减退症等。“水肿”“水胀”为水病的狭义病理概念：指在致病因素作用下水液的生成、转化、运输、分布失常，导致水液潴留，泛溢于肌肤，停蓄于胸腹，出现头面、眼睑、四肢等甚至全身浮肿、胸腹腔积水的一类病证[1-2]。《诸病源候论·水肿候》中水肿病名首次作为各种水病的总称出现，使“水肿”被广泛使用并沿用至今[3]。

对“水肿”的治疗，刘树民教授认为“水病当治水”[2]。根据中药的“治水”作用的强度，又可分为“利水”作用和“逐水”作用。“利水”通常是指通利小便，将体内有形的水通过利尿，直接排出体外。“利水”可包涵泻下利水、平肝利水、化湿利水、温阳利水、补气利水、滋阴利水发汗、活血利水、理气化水、健脾利水等[4-7]。“逐水”是利用峻猛之药使水邪从大、小便排出，达到祛除停饮、消退水肿的目的。具有逐水作用的药物也伴随强烈的泻下作用，服用后二便通利。期望通过本文对牵牛子利水作用在临床上治疗肾性水肿、肝腹水和胸腔积液等症状的经验总结，加深对牵牛子 “利水”功效的认识和临床使用价值，为牵牛子“利水”作用的深入研究提供文献支持，从而更好地指导牵牛子的临床使用。

1 对肾性水肿的治疗

现代医学认为，肾性水肿是指由各种肾脏疾病引起的头面部、四肢甚至全身浮肿为特点的一种疾病[8]，是各种原发性或继发性肾脏疾病在发展过程中的各个阶段均可能出现的明显的临床表现之一[9]。肾性水肿属中医学“水病”范畴，《景岳全书》指出水肿责之于肺、脾、肾三脏。肾性水肿的病因病机为急性期外感时邪，影响肺之宣降，疾病日久，致使脾肾阳虚，阳虚水停，夹以水湿、瘀血为阻，迁延不愈，肝气郁结，则水液出入升降失司，水湿泛滥肌肤，发为水肿[10]。现代医学认为，肾病性水肿多与肾小球滤过率、水钠潴留、低蛋白血症及机体免疫力异常等有关。西医西药多用利尿剂，激素，输血浆白蛋白等，治疗手段单一，不良反应大，病情易反复[11]，而中医中药辨证论治，疗效确切，且毒副作用较少。

牵牛子能泻水通便，可入肾经，大肠经，牵牛子入肾可逐水利尿，用于水肿胀满，二便不通。《景岳全书》中舟车丸以芫花、甘遂、大戟为君药，攻逐胸胁脘腹经隧之水；大黄、黑丑为臣药荡涤肠胃、逐水泻热，治疗水肿水胀、二便秘结。邰汉民[12]用牵牛籐叶或牵牛子煎浓汤熏洗面部及全身水肿患者，疗效较好。吕敬江[13]用宣肺利水药加牵牛子治疗风邪犯肺，肺失肃降，风水相博，流溢肌肤之肾炎水肿腹胀肿甚者。黄启金[14]取牵牛子“治水气在肺”之功效，泻下逐水，使水湿从二便出，治疗急性重症水肿，伴随腹满兼二便秘涩者。许筠等[15]用牵牛子配伍健脾利水药治疗肾病综合征面浮四肢肿甚，或伴胸腹水者，临床疗效显著。余明[16]用牵牛子为主的组方药实脾饮加味治疗慢性肾小球肾炎 187 例，均显疗效。时振声[17]治疗肾性水肿主张脏腑辨证，可从肺脾肾论治；并强调治标，可从标论治，治标之法可选禹功散或大腹水冲散以攻邪逐水。任建素[18]探析以健脾益肾、化瘀通络为主的治疗慢性肾炎水肿的药物使用，主张慢性肾炎正虚明显的重度水肿，使用利尿剂无明显效果并且耐受攻下的患者，可急配伍攻逐水饮的中药牵牛子、大黄等，既能泻水又能利尿，使水湿从二便排出，又可使垂危者转危为安。

2 对肝腹水的治疗

肝硬化腹水是由乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等各种肝脏疾病导致肝脏反复炎症，引起腹腔内积液的一种临床症状，是肝硬化由代偿期转为失代偿期的一个重要标志，肝腹水的发生也标志着肝病发展至终末期[19-20]，现代医学认为肝硬化腹水形成的机制为水钠的过量潴留[21]。肝腹水属中医学“鼓胀”“黄疸”“胁痛”“积聚”等范围，病机本虚标实，虚实错杂，本病的发生与气、血、水三者紧密相关，肝、脾、肾三脏受损，涉及肺和三焦，功能失调，导致水湿内停、气机阻滞、血瘀腹中，症状为腹部胀大，四肢水肿[22-23]。据报道，85% 以上的腹水由肝硬化导致，代偿期肝硬化患者10年内约有50%并发腹水，肝腹水的防治研究一直是临床医学研究的热点和难点[24-25]。现代医学治疗以补充液体，抗感染，保肝利尿为主，但毒副作用较大，损害肾脏，严重者发展为肝肾综合症、尿毒症、肾功能衰竭[26]。中医中药注重整体，辨证论治，兼顾标本，治疗肝硬化腹水疗效显著，毒副作用少，优势明显。

牵牛子为临床治疗肝硬化腹水复方中较为常用的利尿逐水药之一，取其峻下逐水之功效，可内服亦可外敷。《儒门事亲》中禹功散以峻下逐水药牵牛子为君药，治疗水肿胀满，臌胀腹水，二便不利。《类经图翼》中将甘遂、黑白丑共研细末，炒热敷脐上，胶布密封，利水消肿效果强。徐春军[27]认为肝硬化腹水的病机多为气虚血瘀，湿热阻滞，虚实夹杂，其正虚为本，邪实为标，应以扶正为本，逐水为标。其常用黄芪、牵牛子配伍防己治疗肝硬化腹水，牵牛子有强烈的泻下作用，可减少西药利尿剂的用药剂量。牵牛子配伍防己，辛开苦降，可迅速祛除体内水饮之邪，有利于腹水消退。黄志强[28]自拟以牵牛子为君药的“二丑汤”治疗肝炎肝硬化腹水20例，臌胀退净，疗效较好。李玉杰[29]用臌胀得安散治疗肝腹水25例，臌胀全消，有效率为88%。张立清[30]主张先治标再治其本，先以二丑汤泻下逐水，再服黄精汤治疗肝硬化腹水34例，邪去正复，疗效较好。胡继文[31]得民间验方，方中牵牛子泻下逐水、祛痰下气，诸药配伍使用，二便得以通利，汗孔得以开张，腹水即可消除。刘洪波[32]应用西医常规用药加以健脾益气活血利水汤联合治疗肝腹水效果明显，显效率为67.50%、总有效率为93.75%。张金英等[33]用二丑冰芫散敷脐治疗肝硬化腹水，效果明显优于对照组。郭晓华等[34]用甘遂、牵牛子、肉桂、车前子按比例研细与独头蒜捣成泥状外敷脐周，治疗腹水有效率为93.33%，显著优于常规治疗组。吕文哲等[35]用敷脐散配合臌胀汤治疗肝硬化腹水30例，疗效明显优于对照组。吴国志等[36]以浴足1号方辅助治疗肝炎肝硬化腹水60例，总有效率98.33%，疗效显著。

3 对胸水的治疗

胸水，现代医学称为“胸腔积液”，是多种原因引起胸膜腔内液体超出正常范围的一种病理改变，是一种常见的临床证候，可有胸膜原发，也可因其他疾患继发[37]。多数现代医家将胸腔积液归属于中医学的“悬饮”，认为本病病机可能为胸阳不振、浊阴窃居阳位、阻塞气机，治法应以调燮三焦、宽胸利水[38]。西医根据胸腔积液形成的原因，采取不同的治疗方案，如抗感染治疗、抗结核治疗、化疗、放疗、胸腔穿刺抽液治疗等，但疗程较长，胸水吸收缓慢，存在抗生素耐药、易患感染类疾病、穿刺抽液损伤组织等问题，给病患带来精神和身体上的痛苦。现代中医医家尝试用理、法、方、药的中医辨证论治思路，采取辨证分型论治、经方加减论治、自拟方论治等方法治疗胸水，以提高临床疗效，减轻患者痛苦[39]。

牵牛子入肺经，可治水气在肺。李时珍《本草纲目》记载：“牵牛治水气在肺，喘满肿胀，下焦郁遏，腰背胀肿，及大肠风秘气秘，卓有殊功”。王衮《博济方》中以牵牛子为君药组成利膈丸，取牵牛子泻下去积之功效，治三焦气逆，胸膈壅塞，头昏目眩，涕唾痰涎，精神不爽。然而，有关牵牛子治胸水的临床应用报道较少，有肾性水肿和肝硬化腹水伴随胸水治疗的少数报道。徐国明[40]自拟“消胸水汤”，以葶苈子为君药，功于泻肺行水，辅以桑白皮除肺中水气、牵牛子逐痰消饮，治水肿喘满；三药合用，可将胸水从小便排除，不论胸水体积多少，或包裹性积液，均能达到较好效果。高翔[41]用芥葶二丑汤辅助治疗结核性胸膜炎，二丑泄水通便，消痰涤饮，杀虫攻积，与白芥子、葶苈子共为君药；诸药合用，化痰利水、行气通络，对于饮停胸胁有较好的治疗作用。李斯文[42]自拟经验方“消饮停”，活血逐水，治疗血瘀水停型恶性胸腔积液疗效较好。麻永卿等[43]用牵牛子制剂治愈伴有胸水、腹水肾病综合征患者1例。詹继红等[44]发现加味真武汤对伴有中、大量胸水的糖尿病肾病重度水肿者，疗效较好。

4 药理作用研究现状

牵牛子，苦，寒，有毒，归肺、肾、大肠经，具有泻水通便，消痰涤饮，杀虫攻积的功效。《本草》名医续注“味苦寒能除湿，利小水，治下疰脚气。凡药用牵牛者，少则动大便，多则下水，乃泻气之药”。现代药理学研究表明牵牛子的确有利尿作用[45]，但相关药理学实验报道较少，本课题组开展了一系列牵牛子相关药理实验研究。孙延平等[46]采用Aston法研究牵牛子利尿作用，证明牵牛子可极显著性增加大鼠尿量，并发现牵牛多糖和脂肪油组分为利尿作用的物质基础。同时，研究表明牵牛子还具有促进大肠(小肠)推进、胃排空、化痰、抗炎等药理作用。刘艳鑫[47]发现牵牛子对阳离子化牛血清白蛋白复制的膜性肾病大鼠模型具有明显的治疗作用，能够显著性降低尿蛋白量，改善大鼠肾功能，降低血脂，改善低蛋白血症，减轻肾脏病理损伤。徐静等[48]研究了牵牛子对阿霉素肾病模型大鼠肾脏的保护作用，研究表明牵牛子可提高肾小球的滤过功能，改善肾病综合征表症。过量服用牵牛子也会产生毒副作用：刺激胃肠粘膜和肾脏，影响脑神经、舌下神经、中枢神经，出现呕吐、腹泻、血尿、尿少、肾衰、昏迷等症状[49]。

目前，牵牛子利水功效的作用机制尚未明确，有待进一步深入研究。水通道蛋白研究是当今研究的热点，人们通过水通道蛋白更加深入地了解了水液代谢的生理病理过程。水通道蛋白在机体水液转运和代谢中起重要作用，中医中药基于水通道蛋白表达的研究发现，通过调节水通道蛋白的表达可作为诸多中医方药治疗水液代谢失常类疾病的机制之一[50-51]。西医认为体内水液的生化输布要通过水通道蛋白，水通道蛋白在呼吸系统、消化系统和泌尿系统均有广泛的表达，中医同样认为体内津液代谢主要与肺、脾、肾三脏相关，表明体内水液代谢、水通道蛋白和中医理论的肺、脾、肾等脏器关系密切[7]。笔者认为水通道蛋白可以成为诠释牵牛子“利水”功效发挥作用的机制的一个新的手段，进而探讨水通道蛋白的变化与中药“利水”功效的科学内涵。

5 问题与展望

现代医学发展快速，对于各类水肿更多使用利尿剂、激素、输血浆白蛋白等治疗手段，但效果一般，病情反复。长期服用不仅出现耐药性或毒副作用，而且增加病患痛苦，失去治愈的信心，产生消极情绪，影响治疗效果。中医中药治疗“水病”注重整体，讲究追本溯源，辨证论治，统筹兼顾；根据患者自身体质特点，围绕疾病的病因病机，兼顾标本，力求药到病除的同时也提高患者免疫力，减少水肿复发的频率。此外，中药具有调节免疫、增强防御能力、诱导宿主反应、修饰肿瘤细胞、促进肿瘤细胞分化等药理作用，合理应用即可显著提高临床治疗效果。牵牛子具有泻下除水的作用，治疗难治性水肿有一定的优势，由于具有小毒且治疗过程中医理药理的阐释抽象，有碍其临床上的推广和应用，需要药学科研工作者进一步研究牵牛子的药理特性及安全性，减少其不良反应，为中医药临床用药提供有利的理论基础，使之成为治疗水肿的有效安全的手段，更好地服务于人类健康。

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