赵纪生治疗慢性肾衰经验体会

● 周雯姣 艾一多 吴国庆 赵纪生

赵纪生教授是江西省首届国医名师，第三、四、五、六批国家名老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医临床工作50年，对于慢性肾衰的治疗积累了丰富的经验。

赵师认为，慢性肾衰是由多种慢性肾病或因失治误治，或因反复感受外邪，导致病程迁延不愈所致，与淋病、癃闭、消渴、风眩等病证的发生发展相关。慢性肾衰临床症状表现多样，后期可发展为关格，出现恶心呕吐不止、难以进食、无尿等症状。《伤寒论》第一次提出了关格的病名：“关则不得小便，格则吐逆。”[1]其病因可分为邪实、正虚两方面，正虚多为脾肾气虚及阳虚、血虚等，邪实主要为风、湿、瘀、毒，疾病晚期多见阴阳俱损，营血亏虚，湿浊、毒瘀互结。慢性肾衰病机错综复杂，主要病机关键责之肾脏开阖功能失调，肾失开阖，不能及时疏导、运化水液及毒物，而形成湿浊、瘀血、尿毒等邪毒，进而波及五脏六腑、四肢百骸而产生临床诸症[2]，李用粹《证治汇补》提出：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此湿浊邪壅塞三焦，正气不得升降……阴阳闭绝，一日即死，最为危侯”[3]，明确指出了慢性肾衰发展至关格即提示病情凶险，且预后不良。

1 补虚重在调补脾肾

慢性肾衰由多种肾病迁延不愈发展而来，正所谓久病必虚，故临床上慢性肾衰患者多有一派虚损之象，且以脾肾气(阳)虚多见。脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，阴阳之根蒂，先后天相互生养。故赵师在调理脾肾方面强调先后天并调，脾肾同治，用方多选用归脾丸、参芪地黄汤、六味地黄丸、二至丸、肾气丸等，偏于脾虚者首选党参、白术、红景天等轻清健脾之品，偏于肾虚者酌情选用淫羊藿、巴戟天、益智仁、补骨脂、菟丝子、牛膝、女贞子、旱莲草等滋补之药。

2 泄浊化瘀法贯穿于治疗始终

慢性肾衰随着病情进展，后期病理产物蓄积于体内，多以湿浊、瘀毒为主。脾肺肾脏虚弱常可导致水湿内停，而肾脏久病，“久病多瘀”，肾络瘀滞，气化功能失调，体内病理产物蓄积，可发展成“溺毒”，而湿、瘀之毒又常相互兼杂，互相影响。浊毒蓄积体内，可导致一系列相关的临床症状，浊毒蕴于中焦则见胃脘不适、腹部痞胀、恶心呕吐，甚者不能进食，选方多用半夏泻心汤、黄连温胆汤、柴胡疏肝散、健脾丸等，药物多选用柴胡、山楂、熟地、半夏、茯苓、泽泻、黄芩、薏苡仁、徐长卿、白花蛇舌草等，既顾护脾胃，又兼化浊邪，正如王肯堂《证治准绳·关格》言：“治主当缓，治客当急。”[4]主客同治，方得其法。而《医门法律·关格》则言治疗当“批郗导窍”，强调了治疗上应开通疏利，因势利导，使邪有出路，赵师在先人的思想上，结合现代临床，提出浊毒阻滞肾络，不光要疏利泄浊，且重视化瘀解毒，治疗上多选用大黄、川芎、当归、桃仁、红花、鸟不宿、六月雪、土茯苓等药。

3 灵活运用大黄一药

赵师在治疗慢性肾衰重视大黄一药的灵活使用。大黄炮制方法众多，慢性肾衰治疗用得最多的属生大黄与酒大黄。生大黄苦寒峻下之功强于酒大黄，于浊毒蓄积而大便不通的患者当首选，但慢性肾衰患者选用大黄当尤其注意用法用量，因其脏气衰弱，虚不受攻，生大黄用之不当可损伤脾胃之气，进而导致虚者更虚，加重病情。生大黄用量一般在3～12g之间。幼儿老年患者体质本虚，不耐攻伐，故临床上用量一般为3～6g，以免克伐太过，犯虚虚实实之弊；中青年体质较小儿老年患者壮实，一般用量可用至10～12g，临床上需根据患者病情，酌情拿捏。生大黄经酒制后，结合性蒽醌明显减少[5]，泻下之力较生大黄减弱，但收敛之力稍增强，且兼活血化瘀之效，酒性走窜，可引药性上达颠顶，下走肠道，故多适用于慢性肾衰体质虚弱、血液瘀滞的患者，用量一般在6～15g之间。

4 病案举隅

张某，男，51岁，江西宜春人，因神疲乏力半年，加重伴恶心呕吐半个月于2018年4月14号求诊。刻下症见：神清，精神疲惫，偶有头晕，无头痛，无胸闷气急，平素腰酸，畏寒肢冷，稍口干口苦，无发热，无咳嗽咳痰，纳差，腹部胀满不适，偶有恶心呕吐感，寐尚可，大便二三日一行，质偏干硬，24小时尿量约1500mL，舌质淡，苔薄黄腻，舌下络脉曲张，脉弦细。查体：血压134/84mmHg，双下肢稍见浮肿。肾功能示：肌酐605μmol/L，尿素氮21.1mmol/L；血常规示：血红蛋白83g/L。西医诊断：慢性肾衰竭(尿毒症期)；中医诊断为慢性肾衰；辨证为脾肾两虚，瘀毒内结证。建议患者肾脏替代治疗，患者拒绝，要求中药治疗。治以健脾益肾，解毒化瘀为法，拟方如下：黄芪30g，熟地20g，山茱萸10g，补骨脂10g，黄连6g，白花蛇舌草15g，川芎10g，薏苡仁15g，土茯苓10g，法半夏10g，木香10g，砂仁6g，生大黄10g(后下)，14剂，每剂水煎两次，两次药汁混合，分早晚两次温服。

2018年4月29号二诊：患者服药后精神较前好转，腰酸乏力症状缓解，仍感畏寒肢冷，纳食欠佳，食欲不振，恶心呕吐，大便日行4～5次，质稀不成形，尿量同前，双下肢浮肿消退，舌质淡，舌苔薄黄腻，脉弦细。守上方加山楂10g，改生大黄为酒大黄12g(后下)，14剂，煎服法同上。

2018年5月14号三诊：精神可，腰酸乏力感明显减轻，口干，纳食改善，恶心呕吐次数减少，四肢怕冷减轻，大便日行3～4次，质偏稀，成形，舌质淡，苔薄黄腻，脉弦细。复查肾功能示：肌酐464μmol/L，尿素氮18.6mmol/L；血常规示：血红蛋白90g/L。守上方去黄连，加玄参15g，酒大黄改10g，20剂，煎服法同上。

2018年6月5日四诊：精神可，纳寐可，大便质偏软成形，日3～4次，小便调，舌质淡红，苔薄黄腻，舌下络脉轻度曲张，脉稍弦细，双下肢无浮肿。复查肾功能示：肌酐294μmol/L，尿素氮16.5mmol/L。患者病情平稳，嘱其继服14剂，避风寒，慎起居，定期复诊。

按本案患者脾肾气虚为主要病机，患者起病时未予重视，随着病情不断进展，阳气亏损导致营血亏虚，症见精神软，腰酸乏力，畏寒肢冷；本虚导致标实，湿浊邪气、瘀毒等病理产物蓄积体内，脾胃中焦为机体物质转输及气体升降的枢纽，脾气本虚，加之病理产物蓄积，进一步影响脾胃之升清降浊功能，导致脾气不升，胃气不降，脾气不升则见头晕，胃失和降而见恶心呕吐、腹胀、纳差等浊邪阻滞中焦之象；湿浊不化，津液无可上承于口，蕴久生热而见口干口苦，舌苔薄黄腻。方中黄芪健脾益肾兼补气利水；熟地、山茱萸归肾经，益肾补血；补骨脂温脾补肾，配伍川芎，既制熟地、补骨脂之滋腻，又兼活血化瘀之功；薏苡仁健脾利湿；黄连清热燥湿，合土茯苓、白花蛇舌草利湿解毒；法半夏化痰祛湿降逆；木香、砂仁芳香温通，行气健脾，宣畅中焦；生大黄苦寒，通腑降浊解毒。二诊患者大便次数日行4～5次，质稀不成形，改生大黄10g为酒大黄12g，另加山楂健脾化滞，兼行气化瘀，以助脾胃之运化。三诊去黄连之苦寒之品，加玄参滋阴解毒，酒大黄稍减量为10g维持剂量，防止患者出现肠道不固、中气下陷之后果。此患者慢性肾衰已达尿毒症期，病情较重，但拒绝肾脏替代治疗，要求赵师中药保守治疗。赵师治疗此患者时大黄一药的用量仍始终控制在12g以内(包括12g)，在治疗慢性肾衰遣药组方中可谓起到“将军”力拔千斤而又不伤正气之功，使脾肾气化运输功能得复，湿浊瘀毒得化，常可达到有效保护残存肾功能，延缓肾功能进一步恶化的疗效。