116例特殊类型癫痫的临床分析

胡仁平 唐章龙

宣城市人民医院神经内科，安徽 宣城 242000

2015年中国抗癫痫协会(CAAE)新版癫痫临床诊疗指南将癫痫定义为不是单一的疾病实体，而是一种有着不同病因基础、临床表现各异但以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态[1]。癫痫发作类型众多，除全面性发作、部分性发作、癫痫性痉挛外，还可以表现各种反射性发作[2]。其发作的表现形式既可以是常见的全面性抽搐、局灶性抽搐，也可以是非抽搐性意识障碍、某些行为性发作，或某些主客观性表现形式，如头痛性、腹痛性、呕吐性、阅读性、下棋性、旋转性、眨眼性及发笑性等特殊类型癫痫。而这些特殊类型癫痫往往首诊表现怪异、无肢体抽搐、意识障碍不重、儿童高发、表述不清等，以致就诊途径有误，治疗方法不当，容易误诊误治，甚至丧失治疗的最佳时机。本文就宣城市人民医院多年来治疗常见的几种特殊类型癫痫，重点是Panayiopoulos综合征(PS)，报道如下。

1 临床资料

1．1资料收集收集宣城市人民医院1998—2017年收治的特殊类型癫痫116例，男64例，女52例；年龄2～65岁，其中15岁以下103例(81.75%)；以呕吐形式发病被认为Panayiopoulos综合征(PS)41例，头痛发作被认为是其他类型癫痫40例，腹痛形式发病被认为其他性癫痫9例，各种反射性癫痫[3](阅读性、下棋性、电视性)9例，发笑性癫痫7例，眨眼形式发病被认为是失神发作10例。

1．2类型

1．2．1 呕吐形式

1．2．1．1 形式和归类：主要表现为恶心、干呕和呕吐，又称呕吐三联征，最常见的是一种儿童良性枕叶型发作，最早于1989年由PANAYIOPOULOS提出[4]，2001年国际抗癫痫联盟称为早发性儿童良性枕叶癫痫(Panayiopoulos型)[5]，2010年在新的国际抗癫痫联盟分类中已认可为Panayiopoulos综合征(PS)[6]。PS是一种特发性、良性、发生于儿童早期，与部位相关的癫痫综合征[7]。主要表现为恶心、呕吐、头眼偏转，目前国内报道甚少。

1．2．1．2 参照标准[8]：按照2010年国际抗癫痫联盟提出的PS诊断标准[6]，符合以下标准：①发病年龄≤14岁；②以夜间睡眠多发，表现为强直性头眼偏转、恶心、呕吐三联症为主，可伴自主神经发作的持续症状；③发作频度不高，极少数患儿有超过10次的发作；④一般无视觉性征兆；⑤发病之前患儿智力发育较好，未出现任何器质性病变；⑥预后良好。

1．2．1．3 排除标准[9-10]：年龄>16岁的晚发性枕叶癫痫、症状性癫痫、非癫痫发作的枕叶放电，以及伴枕叶放电的泛发型癫痫综合征和先天性视觉缺损及其他疾病。

1．2．1．4 临床表现[11]：患儿发作频率少相对持续时间较长；以夜间和早上醒前发作为主；发作开始有视物偏转、斜视、闪光、眼震等眼部症状；主要表现恶心、干呕和呕吐[12]，头痛[13]，面色改变，相继出现意识障碍；部分伴肢体抽搐(44%)，多为一侧肢体抽搐或继发全面性发作；随后出现行为异常；可伴自动症，表现为愣神、眨嘴及摸索动作等；部分发作期可伴尖叫、瞳孔散大、出汗等；尿失禁；发作持续时间<5 min占22%，>30 min占48.8%，未见惊厥性持续状态；1～6个月1次占26.8%，6～12个月1次占51.2%，可能的诱发占4.9%，热性惊厥史占12.2%，三级亲属中有癫痫史占17.1%，热性惊厥史占24.4%。

1．2．1．5 脑电图：①发作间期：首次检查背景活动正常，伴异常脑电占88.2%，其中痫性放电占79.4%；枕区放电占55.9%，枕外区放电占23.5%，合并顶区棘尖波占11.8%，颞区棘尖波占5.8%，中央区棘波占5.8%，局部δ和σ波占11.8%。多灶性放电占55.9%，局灶放电占23.5%。异常放电多于闭目时出现，睁眼消失或减弱，波型高幅宽大，以棘—慢波为主，似克隆样重复性多灶性尖慢综合波，在后头部不同部位多见，也可见不典型小尖波。②发作期：异常放电占85.7%，发作期重复检查异常放电占84.6%；多为一侧或双侧后部放电，其中监测到临床发作占17.1%。③睡眠及诱导睡眠期痫性放电占85.4%，清醒及半清醒状态脑电异常占41.5%。

1．2．1．6 辅助检查：头颅CT和MRI检查正常；实验室检查：CRP检查异常占40.0%；血常规WBC偏高占32.3%；少数TSH检查升高(10.6%)。

1．2．1．7 治疗和预后：治疗并随访5 a以上，发作控制并停药占75.6%，明显减轻占24.4%。轻度学习困难和行为异常占17.0%。

1．2．2 头痛发作

1．2．2．1 形式与归类：头痛多数以主观症状描述，往往伴不同的情感和感受，同时由于年龄、文化、意志等不同，其主观体验与客观体征不一定一致。头痛可以是不同类型癫痫的首发和病后的一种表现形式[14]，也可以是其他非癫痫性疾病的一种症状。作为一种独立的癫痫类型或癫痫综合征，目前的大众指南及国际和国内癫痫和癫痫综合征分类尚无依据。本文40例分别归类为植物性发作8例，结节性硬化7例，额叶癫痫5例，内侧颞叶癫痫5例，Sturge-Weber综合征2例，其他各种类型癫痫13例。作为一种独立的头痛性癫痫这个名称尚缺乏理论根据[15]。

1．2．2．2 临床表现：头痛形式多数为头部发轻、胀痛或头昏沉感觉。本文38例中发病年龄为3～14岁，多数表现为发作性似闪电样或刀割样剧烈头痛，也有为胀痛或搏动样痛，或伴腹痛、恶心、面色苍白、头晕等自主神经症状[16]。每次历时几分钟到数十分钟，少数可达数小时，头痛部位不定，发作后可伴嗜睡或精神萎靡，亦有类似偏头痛性样改变。多在白天或情绪紧张时发作，部分发作恢复后仍有头顶或枕区胀痛等。意识障碍可有可无，发作后睡眠数小时，醒后正常。

1．2．2．3 辅助检查：脑电多数呈局部起始的放电，少数阵发性两侧同步高幅慢节律，以额、枕叶为甚慢波，尖、棘波及棘慢波，诱发活动后其节律、波幅明显。继发性发作中多数头颅CT、MRI伴相应改变，如结节性硬化的色素脱失斑和面部皮脂腺瘤等皮肤损害；B超显示的肾错构瘤及肝血管瘤，头颅CT检查的皮质下及室管膜周围等处的“蜡滴样”高密度影，本文2例配合采用TSC1与TSC2基因的检测而诊断。内侧颞叶癫痫有海马硬化及颞叶的MRI改变等。

1．2．2．4 治疗：植物性(或称自主神经)发作及良性额叶发作多数治疗效果较好，内侧颞叶癫痫手术治疗可获得控制，而结节性硬化治疗不佳，7例中2例使用过雷帕霉素，其中1例手术联合应用雷帕霉素，仍难以控制。

1．2．3 腹痛性发作：形式与归类：突然剧烈腹痛、面红、心悸，有时伴躯体感觉障碍，持续约几分钟，严重时每天发作多次，发作后疲劳感。本文中腹痛形式首发的病例中多数为局灶亦或部分性发作，有明确诊断的5例为内侧颞癫痫[17-18]，2例同时伴呕吐等，而考虑为Panayiopoulos综合征；2例包括肠镜检查未发现问题。因此，腹痛性癫痫作为一种癫痫或癫痫综合征的分类难以成立。

1．2．4 发笑性发作

1．2．4．1 形式与归类：发笑性癫痫是指以突发情感变化为特征，以发笑或痴笑为主要症状的一种特殊类型癫痫[19]。临床中虽不多见[20]，最新发表的国际癫痫分类中局灶性发作中已增录了痴笑发作(gelastic seizures)一项，亦称发笑发作伴下丘脑错构瘤[21]。

1．2．4．2 临床表现：发笑是下丘脑痴笑性癫痫发作期的首发症状，发笑以毫无任何喜悦诱因的情况下突然反复发作性发笑不止[22]，意识朦胧状态，持续约几分钟自行缓解。发笑为一种不自然的笑容，可以为面露“愉悦”的“嘿嘿”状，亦可以为毫无声息的憨笑貌，个别患者呈现为一种似笑非笑的哭笑容，可以在1个月内发作十余次，可有模糊记忆或对发作情景毫无印象。少数发作前有短暂的先兆，主要为头晕、耳鸣。无明确诱因，少数在月经期或经期前后易发。亦有表现为单纯的痴笑发作，在睡眠中亦有发作[23]。伴强直一阵挛发作者，可见全面的棘波放电、情绪激动、面色改变、咀嚼、吞咽、搓手或哼哼叽叽叫等复杂部分性发作的症状[24]。排除精神疾病。

1．2．4．3 辅助检查：表现为阵发性高幅慢波，部分棘波或棘慢波发放，本文3例进行手术治疗，切除物病理检查为错构瘤。MRI示，额、颞叶可见有不规则皮层软化灶样改变；2例下丘脑错构瘤者可见脚间池等密度、等信号占位性改变，T1加权像无增强，T2加权像为高信号。5例结节性硬化者CT示脑室内和脑室旁见多个钙化灶。

1．2．4．4 治疗：发笑性癫痫发作的控制率与病因及病灶部位相关，由错构瘤所致者内科治疗效果不理想，手术切除可以获得控制[25]。

2 讨论

2．1呕吐形式发作以呕吐形式发作的癫痫及癫痫综合征主要有Panayiopoulos综合征(PS)。目前国际ILAE和国内CAAE已认可。PS已认识多年，临床上并不罕见，但由于其结构功能复杂，发作形式怪异[26]，加之小孩不能叙说清楚，故易被漏诊或误诊。提示在遇到发作性呕吐、头痛等自主神经症状的类型时，有特征性脑电图改变，克隆样多灶痫性波，睡眠时加强，影像学正常，预后良好等应想到此病的可能；值得临床重视的以呕吐形式发作并非全是PS，同时应排除其他类型的癫痫，辅助检查及鉴别诊断尤为重要。

2．2头痛形式发作头痛作为唯一症状而诊断为癫痫极为罕见。在现代国际癫痫分类中无头痛型癫痫的名称[27]，但部分患者主诉的首发症状为头痛。故以头痛为主诉的儿童不应轻易诊断为癫痫，临床上且不可轻视病史而过分强调EEG异常；也不应以抗癫痫药治疗有效而作为诊断癫痫的依据，因有些抗癫痫药物对头痛也有效。本文显示，单纯以头痛为表现的癫痫诊断是不可靠的[28]。一项多中心、大样本的癫痫患者调查研究发现，12%的患者同时存在有偏头痛反复发作[29]，头痛(不一定是偏头痛诊断标准)可出现在癫痫发作前、中或后[30]，可见于任何形式的癫痫。偏头痛是反复发作性的由于植物神经功能失调所导致的脑血管舒缩功能障碍引起的疾病，由于出现舒缩功能障碍的脑血管所在部位的不同，偏头痛症状多种多样，有些发作时间短而有发作性植物神经症状患者，易被误诊为癫痫，如基底动脉型偏头痛、精神错乱型偏头痛、儿童良性发作性眩晕、周期性呕吐综合征。癫痫和偏头痛均可有自限性，但癫痫持续时间短暂(发作时间中位数1～2 min)，而偏头痛发作时间多在数小时至数天(发作时间中位数24 h)。偏头痛及和癫痫最重要的鉴别是发作间期有无痫样放电。偏头痛在发作期和发作间期亦可有脑电图异常，但两者无相关性。由于二者发病机制的潜在相似性[31-32]，抗癫痫药物可用于两种疾病的治疗。两者治疗目的都在于消除发作，减少能力丧失，改善生活质量。癫痫与偏头痛可以在同一患者身上，亦可相继发生[33-35]；其发作频率和发作严重程度均随着疾病的发展而增加；且存在共病关系，即癫痫人群中偏头痛发病率和偏头痛人群中癫痫发病率均高于普通人群中患一种病症的发病率[36]；可通过应用某些抗癫痫药物而预防发作[37-39]。

2．3腹痛形式发作以腹痛形式发作多见于植物神经性癫痫，是癫痫的特殊发作类型，属于部分发作的单纯部分发作性癫痫[40-41]。多见于儿童，5～8岁发病率最高。其发病机制多数学者认为属于植物神经性或间歇性发作，是皮层下植物神经中枢丘脑下部发作性功能紊乱的一种表现[41]。临床表现复杂多样，多为突发性腹痛、头痛、肢痛、头晕、恶心呕吐等，反复出现，症状表现基本一致，间歇期正常[42-43]。脑电图表现为阵发性尖波、棘波、尖慢综合波、棘慢综合波、阵发性中高波幅慢波。

2．4发笑性发作发笑性癫痫的临床特点[44-48]：(1)发作时具有癫痫发作的特点，即突然发作、自动终止和反复发生；(2)发作以痴笑为主，痴笑时不伴任何情感表现；(3)发作持续时间短，仅几秒或数十秒而突然停止，发作时有部分神志丧失；(4)发作与病程相关，随着病程延长发作次数增多，可伴强直-阵挛和其他类型癫痫发作；(5)发作时或发作间期脑电图有痫样放电，但这种放电并无特异表现。

癫痫的发作形式多样，以某些特殊形式发病，既可以是一种独立的癫痫或癫痫综合征，也可以是癫痫发作的一种表现形式，也可以与某些疾病共同存在。因此，临床病史分析、影像学和脑电图检查及鉴别诊断尤为重要。