王正公中西合参辨治冠心病经验拾萃*

上海市中医文献馆(上海，200020)

徐立思 杨枝青△

王正公(1912- 1991年)，江苏昆山人，四世业医，自幼秉承家学，随其父王慰伯学医，1937年来沪开业，后历任上海市第二人民医院中医科主任、主任医师，上海市中医药学术鉴定委员会委员，上海中医学院、中医药研究院专家委员会委员，1989年被聘为上海市中医文献馆馆员，1990年为全国首批老中医药专家学术经验继承指导老师，著有《正斋医稿》、《哮喘与慢支的防治和康复》，发表论文30余篇。

王正公行医60余年，家学渊源，擅治外感热病，主张“伤寒温病一炉共冶，新感伏邪在于辨证”，尤推崇张子和六门三法，主张“攻病宜早，达邪务尽”，重视临床实践，有遍尝百草、以身试药之惯，且善于向病家学习，不断总结临床经验，谦虚好学，广交师友，能博采众长，好读书，常以“养心莫善寡欲，至乐无如读书”为座右铭[1]。王正公在临床上以诊治呼吸系统疾病见长，今整理其《正斋医稿》中辨治冠心病之经验，以飨同道。

中西合参，标本统一

王正公长期在医院冠心病专科门诊工作，在中西医结合治疗冠心病方面有深刻的研究和体会。现代医学认为本病是由于冠状动脉壁的粥样斑块，引起血管腔的狭窄或堵塞，影响了冠状动脉的血液循环导致心肌的血液供应不足，心肌缺血缺氧，在临床上表现为心绞痛、心肌梗塞、心律不齐、心力衰竭等，心电图呈现一定的变化。祖国医学对本病病机的认识是多方面的，主要和年龄、体质、精神因素、饮食失调有关，导致了内在脏器的阴阳平衡失调，影响了心肾肝脾等脏器的功能正常运行。二者见解虽是不同，但王正公认为，用标本学说来解释，中西医是相通的。

王正公认为，现代医学认为冠心病、心绞痛、心肌梗塞等临床证候是“标”，而冠状动脉粥样斑块形成是“本”。从中医学的角度来讲，不同患者所表现出的证候不同，有的表现为血瘀为主，有的表现为阳虚为主，其舌脉象也各有不同，这些不同的临床表现和内在本质的变异有着很大的联系，内在脏器的功能亏损，导致了阴阳气血的偏盛偏衰，这就是“本”；而气机痹塞、血瘀脉络，也就是冠状动脉形成粥样斑块，这是其“标”。冠心病病变虽然在心血管方面，但从整体观念来看，与其他脏器亦是息息相关的。心主一身之血脉，肾为元气之本，肝主情志而司疏泄，肺朝百脉而为宗气生化之源，脾司生化摄纳，这些脏器的功能失调，都会导致内在气血运行的失常，从而引起冠心病的发生。王正公从“标”和“本”的角度出发，认为现代医学的病因学说应和祖国医学的病机学说有机地结合，才能从整体角度认识冠心病的病因病机。

病证结合，取长补短

王正公认为，中西医结合的实质就是辨病和辨证在对疾病的诊断和治疗以及预防等方面的结合，辨病和辨证是相互联系，不可分割的。现代医学有一整套的解剖、生理、病理等学科，可以利用物理生化等检查来明确疾病的诊断，然后针对病因用药。传统医学也有其独特的理论体系，通过望、闻、问、切的四诊方法来诊断疾病，运用脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证等不同方法辨证施治，立法处方。过去由于诊断技术条件的限制，辨病确有困难，但在目前条件下，只有辨清病，才能明了是治愈的什么疾病，才能更好地总结临床经验，正如张仲景《伤寒论》中亦以“辨太阳病”、“辨阳明病”为篇目，《金匮要略》以“辨胸痹心痛短气病”、“辨黄疸病”为篇目，可见仲景亦重视辨病论治，病证结合。

气滞血瘀、不通则痛是冠心病的共性，不少患者都有胸闷气憋、心前区痛的症状，但由于各人的体质不同，病程的长短不一，气候条件的变迁，精神情绪的影响，以往病史的不同，因而在各个病程阶段中所表现的证候也不一致，有的表现为心动过速、早搏频繁、脉细弦数、舌质红深、烦热心悸、失眠盗汗、面红潮热、头晕头痛、目糊腰酸等一系列心肾阴亏证候，有的表现为心痛气喘、汗多畏冷、脉沉迟细濡、舌淡胖、舌边齿痕等阳虚证候群。这就需要在辨病的基础上结合辨证施治，针对不同的本质，解决矛盾的关键。

王正公还认为，中西医结合并不是机械的中药加西药，而是取长补短、有机的结合。辨病是西医之长，以冠心病来讲，可以应用现代技术手段，明确诊断，在急性心肌梗死或心绞痛急性发作时，可利用现代医学的诊断和药物进行抢救。中医可依据辨证施治方法和现代医学结合应用，如对于高脂血症，使用降脂药后可不必再用中药，而对于气滞证候，西医缺乏理气宽胸之药，则可发挥中药之长。在缓解期，可以应用中药调摄机体阴阳气血的平衡、恢复脏器的功能，促使疾病逐步向愈。

发时治标，平时治本

在治疗原则上，王正公提出了“发时治标，平时治本”，灵活机动地进行中西医结合治疗。中医学亦有“急则治其标，缓则治其本”的大法，冠心病在急性发作时，出现心绞痛、心肌缺氧、梗死等现象，这时疾病的主要矛盾，已由“本”转化到“标”。治本固然重要，但此时治“标”则亟待解决，否则会危及生命。心绞痛显著者用芳香开窍法，血瘀者配合活血化瘀法，痰浊内蒙者用宣痹通阳法。在急性发作情况得以缓解后，治标之药物不能长期使用，因为治“标”仅属一时权宜之计，治“标”不能代替治“本”，一旦“急”转化为“缓”，主要矛盾也随即由“标”转化到“本”，况且“芳香开窍”的药物有其有利的一面，也有其不利的一面，长期服用会耗散正气，造成阴阳平衡失调。因此，病在缓解期时，必须舍标从本，来调整机体的平衡，恢复脏器的抗病能力，这就是“平时治本”。

值得注意的是，在冠心病缓解期间，治则上仍然有治标、治本之区别。如患者既有心肾阳亏，又现痰浊内痹见症，心肾阳虚是“本”，痰浊内痹是“标”；又如患者既有冠心病，又新感风寒，冠心病是“本”，新感风寒是“标”。可以采用先标后本，或标本兼顾的治法，在治则上并没有矛盾。至于重点在于化痰浊还是扶阳气，须根据情况而决定主次。痰浊偏盛者以化痰浊为主，痰浊化而阳气自得振奋；阳气虚甚者以温阳益气为主，阳气回复后，阴霾消散，痰浊自化。

验案三则

今整理《正斋医稿》治疗冠心病验案三则，颇有启迪。

验案一：宗××，女，45岁，工人。七年前发现心绞痛，在本院急诊抢救住院六个月后症状好转，出院休养，以后经常因胸闷气憋，头晕，心绞痛，甚至昏倒而至本院急诊。据心电图改变及血脂增高，确诊为冠心病。患者于1975年10月29日就诊，刻下：胸闷气憋，呼吸不畅，头痛汗多，近三天来心绞痛明显增多，脉迟沉细，44次/分，舌淡胖，苔薄白。证属心阳不振，血瘀气滞，不通则痛。拟予温经通阳，理气行瘀。处方：附块9g，桂枝6g，党参9g，丹参9g，川芎6g，当归9g，红花6g，麦冬6g，延胡9g，玉金9g，寄生15g，甘草6g，红枣6枚。心绞痛明显时加冠心苏合丸，汗多气虚加黄芪、白芍、浮小麦。

验案二：邱××，男，47岁，工人。原有冠心病史多年，今夏并发肝炎，刻下：口干口苦，乏力纳呆，便溏，胸闷胸痛，苔薄腻，脉小濡。证属血瘀气滞，湿热内阻，拟活血化瘀，佐以清泄湿热。处方：首乌15g，丹参9g，川芎4g，苍术9g，黄柏9g，黄芩9g，寄生15g，玉金9g，米仁15g，半夏9g。

验案三：徐××，男，56岁，店员。心前区痛，活动后增剧，臂麻，胸闷气憋，大便溏，苔白腻，舌质淡，脉弦濡。证属阳虚痰浊，血瘀气滞，治拟温经通阳，活血理气。处方：附子9g，桂枝5g，红花5g，丹参9g，川芎5g，玉金9g，半夏9g，白术9g，降香9g，延胡9g，没药6g，乳香6g。

按语：王正公在辨治冠心病时，“标本缓急”的思想贯穿辨治始终，认为血瘀是其根本，治疗多用活血化瘀之品，如丹参、川芎、红花、郁金等。但在治疗冠心病时，亦非一味活血，亦重视温阳或化痰。若阳气不振，无力推动心血，则佐以附子、桂枝、薤白之属通达阳气，如《金匮》之瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸之辈；若痰浊内阻，闭塞血脉，则参以半夏、米仁、苍术之属化痰泄浊。

验案一为缓解期内，以阳衰阴盛为主，采取“平时治本”的原则，经治疗两年后自觉症状明显好转，胸痛基本消失，心电图、血脂也有所改善，以往经常送急诊抢救，后少有急诊送院救治。验案二和验案三虽同属冠心病，临床证候都具有冠心病血瘀气滞、血气痹塞之现象，但验案二因并发肝炎，见症口干口苦，苔黄腻，脉濡小，乃血瘀气滞而兼湿热未清，治先清热利湿，待湿热宣化以后，血瘀气滞的见症自然也有所改善。验案三乃阳虚痰浊内阻，心气不展，治以温化痰浊，活血化瘀，症状也逐步改善。从三个验案可以看出，治本固然重要，但在标邪尚未肃清的情况下，一味调本，也不能奏效，必须标本兼顾。