四逆散加味治疗小儿白天尿频综合征体会*

叶 剑 余晓晓

温州医科大学附属第三医院 浙江 瑞安 325200

小儿白天尿频综合征是指患儿在白昼出现尿频、尿急、尿量少而不痛，入睡后尿频消失，又无尿床现象，属中医学“淋证”范畴，且更接近于“小便数”[1]。本病的病位在膀胱，病机则多为膀胱气化不利。当然膀胱的气化有赖于肾的气化，与肺的通调水道，脾的运化功能密切相关，也有赖于三焦气化的协调。四逆散出自张仲景《伤寒论》，王泰林谓：“四逆散，少阴枢机之剂也……而枢机为病，必以和解。”秦伯未更指出：“柴胡与枳实同用，能升清降浊；白芍与枳实同用，能流畅气滞；白芍与甘草同用，又能缓急止痛。”可见四逆散非专为“四逆”而设，实为宣畅气机、和解枢机之剂。基予以上认识，笔者经反复临床实践，以四逆散为基本方，分阶段、审证候，伍用相应的药物来治疗小儿白天尿频综合征，均取得较好疗效，现结合典型医案阐述如下。

1 疏利兼施，为初治之常

现代医学认为小儿尿意频繁可能与大脑皮层发育不完善，对排尿中枢抑制能力较弱，膀胱神经功能失调有关。也有人认为本病初起与轻微的感染，尿道异物刺激，尿液偏酸有关[2]。结合中医辨证分析，本病初期阶段小儿有下焦湿热的症状，故在四逆散的基础上辅以清利小便之品。

如治何某某，男，3岁。2017年3月7日初诊。患儿白天尿频1周。因刚入读幼儿园，情绪抵触，加之老师在午睡前常反复督促小朋友先小便再上床就寝，未及半月遂出现白天小便频数，5～10分钟小便1次，每次量少或只有数滴，内裤常见黄色尿渍，症状于睡前尤甚，入睡后消失。刻下：患儿精神如常，脾气急躁，纳谷欠香，大便偏干，尿道口稍红，舌尖红，苔薄根稍黄腻。实验室检查及B超检查无殊。中医辨证属气机不畅，湿热蕴于下焦，治拟疏理兼施。处方：柴胡、白芍、枳壳、茯苓、萆薢、车前子、丹参各6g，黄柏、石菖蒲、远志肉、通草各4g，甘草2g。5剂。嘱家长设法分散、转移其注意力。患者家属述药后尿频即愈，未复发。

本案患儿因在幼儿园精神紧张、焦虑而诱发尿频，起病急、病程短，一般情况良好，属实证。处方以四逆散疏畅膀胱气机；加黄柏、萆薢、车前子、通草清利小便；茯苓健脾利湿，伍石菖蒲，远志肉安神定志，配丹参清心除烦。诸药合用则气机畅、小便利、心神宁，故效捷。

2 利之不应，宜疏涩相济

笔者临证观察发现，患儿由于疲劳时感受外邪，导致尿频症状易反复发作。由于过劳耗气，易出现虚实夹杂之证，此时非单用疏、利而能见效，宜疏涩并施。

如治张某某，女，12岁。2014年9月18日就诊。患儿尿频月余。起因为假期外出旅游，途中憋尿而出现尿频，小腹拘急，尿后不尽。经阿莫西林胶囊、尿感宁颗粒等治疗后症状稍有缓解，开学后学业紧张，睡眠不足，尿频症状反复。刻下：患儿白天小便频数，量少，色不黄，尿后小腹仍有坠胀而感尿意不尽，内裤时见粘冻样分泌物，无发热、尿痛。面色欠华，精神稍倦，舌嫩苔薄腻，脉细弦稍滑。尿常规：粘液丝+，余正常；B超检查未见异常。辨证属气虚湿阻，治宜疏涩兼施。处方：柴胡、白芍、枳壳、车前子、太子参、山药、芡实各10g，白芷、远志、通草各6g，黄柏、甘草各3g。5剂。药后小腹不适感消失，尿频亦有好转。依前方法再进5剂。后诉药毕尿频未再反复。

该案患儿由于憋尿导致膀胱气失宣畅，湿浊下注而发病，故用四逆散疏畅膀胱气机；又因旅途劳顿耗气时发病，有耗气之虞，故精神倦怠、睡眠欠佳症状一直存在，故笔者加用太子参、山药、芡实等益气固涩之品，与清热祛湿同用，获效良好。

3 虚者补之，亦不忘疏畅

临床亦有部分白天尿频综合征患儿由于素体本虚，或羁病日久，或失治、误治等，导致膀胱气化不利，水道失司，兼有脾肾不足的本虚标实之证。治疗上应温补脾肾，固摄下元，疏畅膀胱气机，标本兼顾，才能获得满意疗效。

如治林某某，女，10岁。2016年8月10日就诊。患儿反复白天尿频半年。家长诉其自幼体弱、怕冷、胆小，半年来小便频数，点滴而下，尿液清澈，症状于注意力高度集中时减轻，入睡后消失。刻下：患儿面色不华，精神倦怠，四肢不温，舌淡嫩边有齿痕，苔薄，脉细。实验室检查及B超检查无殊。辨证属脾肾两虚，膀胱气化不利。治宜温固脾肾，兼以疏利。处方：柴胡、白芍、枳壳、炙甘草、炙远志各6g，太子参、炙黄芪、菟丝子、覆盆子、乌药、山药、炒益智仁、炒桑螵蛸各10g。7剂。复诊：药后尿频好转，每次尿量增多，但有尿意时仍较难控制，原方加茱萸肉、杞子各10g。7剂。后依前方法调治2月，患儿面色红润，告愈。

本案患儿脾肾两虚之证较为明显，笔者用太子参、炙黄芪、山药健脾益气，菟丝子、益智仁、桑螵鞘、覆盆子温肾固涩；四逆散宣畅气机，寓补于疏，是治疗的关键。患者病程较长，虚补缓图，故调治2月，而获全效。

4 参考文献

[1]肖延龄，马淑然.中医名著名篇临床导读儿科病症卷[M].北京：中国医药科技出版社，2010：264-265.

[2]汪受传.中医药学高级丛书·中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2016：996.