吕绍光治疗多囊卵巢综合征不孕症经验

● 彭娟娟 吴同玉 吕绍光

多囊卵巢综合征不孕症患病率较高，治疗颇为棘手。吕绍光主任从事中医临床工作40年余，在不孕症方面具有自己独到的见解和专长，现将吕主任治疗多囊卵巢综合征不孕症的经验介绍如下。

1 对病因病机的认识

吕主任据临床就诊的囊卵巢综合征患者形体特点，将其简单分为胖瘦两种体质类型。胖者多属脾肾阳虚、痰瘀互结型；瘦者多属肝肾阴虚、虚火内扰型。故病因病机可从以下两方面阐述。

1.1脾肾阳虚，痰瘀互结型《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，月事以时下，故有子……”《素问·六节藏象论》亦云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为天癸之源，冲任之本，内藏生殖之精，构成肾-天癸-冲任轴[1]。吕主任认为卵子为生殖之精，其发育有赖于肾阴滋养，排出则赖于肾中阳气的鼓舞。若肾精亏虚，则卵子缺乏物质基础，难以发育成熟；若肾阳虚衰，一则不能鼓舞肾阴的生化和滋长，二则不能推动气血运行，导致气血运行不畅，瘀滞冲、任、胞脉，则排卵无力。吕主任通过临床观察发现，此类型患者卵泡期运用温补肾阳药，可明显促进卵泡发育。脾为后天之本，气血生化之源。故《女科经纶》曰：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”阳主动主化，脾之生理功能正常运行，全赖脾阳维持。脾阳虚弱，气血生化不足，不能濡养冲任及胞宫，致月经后期、月经量少、甚或闭经。素体脾肾阳虚，必然生成痰、湿、瘀等病理产物。正如《景岳全书·痰饮》指出：“五脏之病，虽具能生痰，然无由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”阳主温煦、推动和生化，机体阳气不足，气机失常，致血液瘀滞不行。此类患者临床上多表现为月经后期，量少色淡或暗，甚或停闭，或夹有血块，腰酸肢冷，乏力怕冷，白带清稀，夜尿多，大便溏薄，婚久不孕，形体肥胖，伴有痤疮、多毛，舌质淡，苔白腻，脉沉细或涩。故吕主任认为本病的发生以脾肾阳虚为根本，痰瘀互结为标。

1.2肝肾阴虚，虚火内扰型肝藏血，主疏泄，司血海之定期蓄溢，参与月经周期、经期及经量的调节。肝性喜条达恶抑郁，若素性忧郁或因七情六欲纷扰，致使肝失条达，疏泄失常，气机郁结，则气滞血瘀，冲任不能相资，胞宫血海不宁，导致月经失调、不孕等[2]。正如《傅青主女科》言：“女人善怀多郁，肝经一病……艰于生育。”吕主任认为育龄期妇女常因生活情志所伤，肝郁日久，暗耗阴血，致虚火内生，则月经长期不至，或淋漓不尽，上乘犯肺，则面生痤疮、毛发浓密、皮肤粗糙等。先天肾阴不足，水不涵木，母病及子，肝阴亦虚，反之肝火下劫肾水，肾阴愈亏，胞宫失养，则内膜不长，精卵不熟。此类患者临床上多表现为月经长期不至，或淋漓不尽，经前乳房胀痛，或痛经，腰膝酸软，白带量少，或阴中干涩，大便秘结，婚久不孕，形体偏瘦，平时情绪急躁，偶有口干苦，舌暗红，苔黄，脉沉弦。故吕主任认为此类型患者病机为肝肾阴虚，内生虚火。

2 治疗特点

吕主任治疗多囊卵巢综合征不孕证临床常采用中医药序贯疗法。鉴于传统的中医药序贯疗法临床不易掌握，吕主任根据女性卵泡期→排卵期→黄体期→月经期的卵巢周期性变化规律，将其简化为卵泡发育期→排卵期→黄体期进行中医药人工周期序贯疗法[3]。①卵泡发育期：即月经来潮的第3～9天，治宜养血补肾，理气活血，方用促卵泡汤(当归10g，川芎10g，熟地黄15g，白芍15g，丹参10g，香附10g，锁阳10g，枸杞子15g，菟丝子15g，赤芍15，红藤15g，山药15g，茯神10g)。②排卵期：即月经周期的第10～15天，治宜养血活血，补肾健脾，改用促排卵汤(当归10g，川芎10g，熟地黄15g，白芍15g，丹参10g，香附10g，锁阳10g，仙茅10g，山药15g，茯神10g，三棱10，莪术10g)。③黄体期：治宜健脾补肾，固护冲任，改用黄体汤(炒白术15g，杜仲10g，枸杞子15g，菟丝子15g，山药15g，茯神10g，女贞子10g，旱莲草10g)。吕主任又根据多囊卵巢综合征患者的两种临床证型，在简易中医序贯疗法基础上进行辨证加减。即脾肾阳虚、痰瘀互结型患者加用仙茅15g、巴戟天15g、黄芪15g、苍术15g、大腹皮10g、油麻稿15g等补肾健脾、化痰祛瘀；肝肾阴虚、虚火内扰型患者加用黄精10g、山茱萸10g、沙参15g、麦冬10g等滋补肝肾、养阴清热[4]。通过临床研究发现，本法可以改善内分泌及代谢功能，改善卵巢微循环，促进卵泡发育和排卵，达到下丘脑-垂体-卵巢轴的各水平的作用。

3 生活指导

在药物治疗的同时，吕主任嘱患者每天必须测量基础体温(BBT)。根据BBT情况，可以观察有无排卵、排卵的大概时间、黄体功能及有无怀孕等情况，从而指导夫妻同房及临床用药。BBT在月经前半期一般在36.5℃左右；排卵时体温会下降0.2～0.3℃；排卵后由于黄体生成分泌孕激素使体温回升至36.7～37℃。这样的体温提示双相体温有排卵，嘱体温下降当天同房一次，体温上升当天同房一次，包围排卵期，增加受孕率。并于月经周期的第12天开始B超监测排卵，以观察卵泡大小。卵泡在1.2cm以下者，隔三天测一次；在1.2～1.4cm者隔2天测一次；在1.5～16cm者隔1天测一次；在1.7～1.8cm者考虑卵泡已发育成熟，为抓住排卵，故每天测一次。结合BBT及B超监测排卵，一方面可以观察多囊卵巢综合征的月经周期及有无排卵，反映药物的治疗情况；另一方面，可提高多囊卵巢综合征患者的受孕率。

4 验案举隅

患者某某，女，26岁，2016年3月10日初诊。主诉：婚后2年同居未避孕未孕。末次月经2016年3月8日，0-0-0-0，初潮14岁，开始尚规则，18岁后至今月经失调，表现为月经后期，周期为30～50天，每次来潮3～5天，量少色暗红，夹有血块，腰酸怕冷，无痛经，偶有经前乳房胀痛，两颊痤疮明显，两侧嘴角多毛，口不干不苦，体胖(身高156cm，体重62kg)，嗜食肥甘厚腻，寐尚可，大便质偏稀，夜尿多，舌淡，苔厚腻，脉沉细。曾于外院做B超提示卵巢多囊样改变，女性性激素检查：LH/FSH>3，睾酮升高。诊断为“多囊卵巢综合征”。女方代诉其丈夫精液检查正常。吕主任观察后，辨证为脾肾阳虚、痰瘀互结，治以养血活血、补肾健脾、化痰祛瘀。根据月经周期，认为患者目前处在卵泡发育期，拟调周治疗，方用：(1)促卵泡汤，药用：当归10g，川芎10g，熟地黄15g，白芍15g，丹参10g，香附10g，锁阳10g，仙茅15g，巴戟天15g，赤芍15，红藤15g，山药15g，茯神10g。9剂。(2)促排卵汤：当归10g，川芎10g，熟地黄15g，白芍15g，丹参10g，香附10g，锁阳10g，黄芪15，山药15g，茯神10g，三棱10，莪术10g。5剂。共14剂。并嘱其每天晨起测量基础体温，并于2016年3月20日开始监测卵泡，同时坚持每天适当的锻炼。

2016年3月24日二诊：B超提示内膜0.8cm，左卵泡1.0cm×1.1cm，右侧未见优势卵泡。基础体温单向。大便较之前成形，怕冷症状缓解。吕主任考虑患者此次周期卵泡应该长不大，遂用促黄体汤，以健全黄体功能，药用：炒白术15g，杜仲10g，枸杞子15g，菟丝子15g，山药15g，茯神10g，续断10g，大腹皮10g，油麻稿15g。14剂。并嘱继续监测基础体温和锻炼。

2016年4月8日三诊：患者诉昨日月经来潮，经量较之前多，血块减少，无明显腰酸及乳房胀痛，大便成形。吕主任考虑患者进入卵泡发育期，遂守3月10日1、2方，共14剂，并嘱继续测量基础体温，4月19日开始B超监测排卵，并坚持身体锻炼。

2016年4月22日四诊：B超提示内膜0.9cm，左卵泡1.8×2.0cm，右侧未见优势卵泡。基础体温下降0.2℃。吕主任认为患者卵泡已经成熟，嘱患者今晚先同房一次，待卵泡排出后再同房一次，考虑进入黄体期及有可能怀孕的情况，方用促黄体汤，假设患者怀孕，尚有保胎作用，药用：炒白术15g，杜仲10g，枸杞子15g，菟丝子15g，山药15g，茯神10g，续断10g，芡实10g，桑寄生10g。14剂。

2016年5月6月五诊，患者月经尚未来潮，观察基础体温，持续高温，考虑患者有可能怀孕，予查尿妊娠实验，提示阳性。