小青龙汤联合蠲哮汤治疗支气管哮喘急性期浅析※

● 朱 倩 喻强强 汤冬亮 余建玮 薛汉荣▲

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症为特点的异质性疾病，属于中医“哮病”范畴。哮病以突然发作的喉中哮鸣有声、胸闷气促、呼吸困难、甚则喘息不能平卧为特征，是临床肺系疾病中的多发病、常见病、难治病，反复发作且迁延难愈。小青龙汤是治疗哮病外寒里饮型的代表方剂；蠲哮汤为国医大师洪广祥所创，旨在疏利气机以达到消散痰瘀之效。薛汉荣教授运用小青龙汤联合蠲哮汤治疗外寒里饮、痰瘀伏肺型哮病，在临床上每获验效，笔者在跟师过程中受益匪浅。

1 病因病机

张仲景《金匮要略》中“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮”之说，提出痰饮与本病的发作密切相关。巢元方《诸病源候论》曰：“其胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰……呼呷有声。”明确指出本病的发作与痰有关。国医大师洪广祥认为哮病的宿根不专主于痰，与瘀也密切相关。

哮病有宿根，主要病位在肺脾肾，涉及到心，病理因素以痰瘀为主。肺虚不能主气，气不化津，津液布散失司，则痰浊内蕴，肃降无权；脾虚运化无力，水谷不能化生精微，上输于肺，聚生痰湿，贮藏于肺，影响肺气的宣发肃降；肾虚精亏，摄纳无权，气浮于上，肾气蒸化推动无力，水液内停，阳虚水泛，聚而成痰，伏藏于肺。肺脾肾三脏功能失调，津液输布失常而停聚生痰，以致血与津液不能相互渗透而形成瘀血，或血中的津液成痰，阻滞脉络，血滞而为瘀；心气不足，心阳不振，心主行血功能失常而形成瘀血，瘀血阻滞气机，直接影响津液的运行，津液运行不畅而化生痰饮[1]。痰瘀互相影响，痰瘀互结，成为哮病发作的“夙根”。

感受外邪时，由于肺居上焦，按解剖于其它脏腑之上，位置最高，喉为肺之门户，鼻为肺之窍，与外界环境相通，又因肺叶娇嫩，不耐寒热，故肺为外感诸邪易侵之脏。外邪袭肺，肺失宣肃，肺气上逆，触动伏痰，痰随气升，痰气交阻，气机壅塞，痰瘀互结，气道不畅，气道挛急，故痰鸣气喘。如《医方考·哮喘门》曰：“膈有胶固之痰，外有非时之感，内有壅塞之气，然后令人哮喘。”外邪是哮病发作的主要病理因素，影响肺及其它脏腑的生理功能，而在外邪病因中，又以风寒之邪首当其冲，张介宾《景岳全书》认为：“喘有夙根，遇寒即发……亦名哮喘。”朱慧华等人对2001-2011年哮喘发作期的文献进行研究分析，得出哮喘发作期证素中寒的频率为28.37%，位居第一[2]。

纵观诸医家的认识，痰瘀伏肺，复感风寒在哮病的发病中起着重要的作用，从哮病的临床表现也可证明本病以外寒里饮、痰瘀伏肺多见，如：哮病患者咯大量白色泡沫痰，质清稀，伴透明粘痰，唇色紫暗，舌质暗红，舌下络脉紫暗迂曲等。

2 立法依据

薛汉荣教授师从国医大师洪广祥，并遵循“哮病发作的主要诱因为外感六淫，哮病发作的内因为气阳虚弱，哮病反复发作的夙根为痰瘀伏肺”的哮病发病观[3]，而气阳虚弱易导致外感六淫，尤其是风寒之邪。寒为阴邪，阴邪伤人，阳气御之，则耗伤阳气，故寒邪易伤阳气，从而进一步加重气阳虚弱。阳气失于温煦或运化无力，水液代谢失常，故痰饮、水湿内停，内伏之痰，遇感引动，痰饮随气机运动，气机因痰饮受到阻碍，痰气搏结，气道壅阻狭窄，肺气失宣，气道痉挛，失于通畅，故而哮病发作。气以通为顺，气机升降出入失常，引起机体代谢障碍，故津液等物质代谢不利，促使产生痰、湿、饮、瘀等病理产物，而痰瘀又成为继发性的致病因素影响机体，使肺、肾、脾等其它脏腑的功能活动受到阻碍，影响机体津液代谢，痰瘀随气流行，滞于经脉，或停滞脏腑，气机阻滞，碍血通行。根据“内有壅塞之气”是哮病发作的最根本原因，国医大师洪广祥提出了“治痰治瘀要以治气为先”的观点[3]，创立蠲哮汤，方中药物以“苦降”作用为重点，如《内经》云：“肺苦气上逆，急以苦以泻之。”蠲哮汤主要针对哮病宿根痰瘀、气机壅塞，方内虽有生姜外散表寒、内化水饮，但其解表之力尚弱，故合用小青龙汤散寒蠲饮，以小青龙汤合蠲哮汤为基本方，意在散寒蠲饮、疏利气机、涤痰行瘀，气血津液运行条畅，痰瘀自化。

3 方药分析

小青龙汤为散寒蠲饮之效方，乃医圣张仲景所创，其《伤寒论》第40条曰：“伤寒表不解，心下有水气……或喘者，小青龙汤主之。”病机为外感风寒，触动伏饮，水寒射肺，导致肺气失于宣降。小青龙汤从组成来看，是麻黄汤与桂枝汤合方，去生姜、大枣、杏仁，加法半夏、干姜、细辛、五味子而成。其中麻黄、桂枝为君，麻黄性温，味辛、微苦，为发散之主，功于发汗解表，兼宣肺气，缓解喘咳症状；桂枝化气利水，温通经脉，既可解表之邪，又可达温化内饮、通脉止痛之效；干姜、细辛温化寒饮；法半夏燥湿化痰；桂枝与白芍配伍可营卫同治；五味子酸收、防恐耗散肺气。全方意在辛散解表，温肺化饮。纵观全方，麻黄、细辛、桂枝、干姜等温药居多，集温散、温通、温补、温宣于一身，严格遵循“病痰饮者，当以温药和之”的原则。

蠲哮汤乃国医大师洪广祥的经验方，全方以疏利气机为目标，以消痰散瘀为目的。蠲哮汤由葶苈子、牡荆子、槟榔、陈皮、青皮、大黄、卫矛、生姜等药物组成。葶苈子味辛、苦，泻肺除壅平喘；青皮疏肝破气，消积化滞；陈皮理气化痰，健脾燥湿，配合牡荆子下气平喘；槟榔降气行水，俾气顺则痰消；大黄行气化瘀，腑气得通，浊气得降，大肠传导正常，有利于肺气肃降；卫矛活血祛瘀，根据现代研究提示其具有抗过敏作用，缓解气道炎症；生姜解表散寒，温胃和中，防止大黄、葶苈子等苦寒药物伤胃之弊端。

4 临床验案举例

余某某，男，55岁，2018年3月17日初诊。因反复咳喘10余年，加重1周就诊。患者有哮喘病史10余年，1周前受凉后咳喘再发，自服感冒颗粒后咳嗽稍缓解，现症见：咳嗽，咳白稀痰，量多、可咯出，进食生冷则咳嗽加重，鼻塞，流清涕，口干不欲饮，喉中哮鸣声，胸闷气喘，腹部胀满，纳寐平，大便成形，每日一解，舌质暗红，苔白略厚，舌下脉络迂曲增粗，脉浮弦滑。查体：双肺闻及干湿性啰音。辨证为表寒里饮。治宜解表散寒，温肺化饮，行气涤痰化瘀。方用小青龙汤合蠲哮汤加减，药用：麻黄10g，桂枝12g，干姜6g，细辛3g，五味子6g，法半夏9g，白芍10g，甘草6g，葶苈子10g，青皮6g，陈皮6g槟榔15g，桃仁10g，制大黄6g，生姜6g，鬼箭羽15g，穿山龙15g。7剂。日1剂，水煎2次，药汁混合，共取汁300mL，分上下午2次温服。

2018年3月24日二诊：患者服药后胸闷气喘、咳嗽咳痰症状明显好转，无鼻塞流涕，无腹胀，舌质暗红，苔白，脉弦滑。中药予益气温阳护卫汤加减继服。

按患者外感风寒，触动伏痰，痰升气阻，气道挛急，肺失宣肃，导致哮喘发作。风寒外袭，肺气失于宣肃，故出现鼻塞、流涕等外感症状；肺气上逆，故咳嗽；肺失宣肃，气机壅塞，故胸闷气喘、腹胀；痰随气升，故喉中哮鸣音、咳白稀痰；寒为阴邪，故进食生冷则症状加重；气津不布，津不上承，故口干不欲饮；患者宿痰内伏，气机不畅，日久致瘀，故舌质暗红，舌下脉络迂曲增粗。拟方小青龙汤合蠲哮汤加减，小青龙汤可解表散寒，温肺化饮，表里同治；蠲哮汤疏利气机，涤痰化瘀；穿山龙加强活血祛痰之功。