我院临床药学工作开展现状及发展方向

崔建蓉

随着我国经济发展和人民生活水平的提高，患者对医疗卫生服务的要求也越来越高，医疗机构工作模式逐渐从 “以医疗为中心”向“以患者为中心”转变，药剂科工作也从单纯的药品供应向临床药学发展，临床药师是以合理用药为核心的临床药学活动的主角，我院从2006年开展临床药学工作，临床药师负责合理用药的监督、指导、评价，药物安全性监测，积极推广个体化给药方案为患者提供合理用药的咨询服务。现从我院临床药学工作开展现状谈点粗浅认识，探讨临床药师发展方向。

1 临床药学的定义

临床药学是以病人为对象研究药物及其剂型与病体相互作用和应用规律的综合性学科，旨在用客观科学指标来研究具体病人的合理用药。其核心问题是最大限度地发挥药物的临床疗效，确保病人的用药安全与合理，[1]美国临床药师协会定义临床药学是一门研究药师提供病人保健从而使药物治疗、促进健康以及疾病预防最优化的保健学科[2]。随着医改的推进，人民对健康的要求越来越高，医院药师的工作职责发生了明显变化：由传统的以药品为中心的药师向以患者为中心的临床药师转变。临床药师承担临床用药过程中发生与药有关的技术性工作，参与查房、参与会诊、参与药物治疗工作。

2 我院临床药师的主要工作现状及典型事例

2012年卫生部和国家中医药管理局联合发布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出“要逐步建立临床药师制”，在制度上为药师开展临床药学工作提供了政策依据[2]。我院从2006年开展临床药学工作已10年有余，现就我院临床药师的处方点评、围手术期预防用药、TDM小组会诊讨论、中药临床药师对科室的指导意义等方面的工作实践及典型事例描述如下。

2.1 临床药师的处方、病历医嘱点评及围手术期预防用药的合理使用指导

我院于2006年开展临床药师工作，通过建立专门的实施机构，完善相关的工作制度和流程规范，建立临床药师制、合理用药质控和合理用药考评制三项制度,形成系统化的处方点评制，临床药师每月对2000张以上处方进行点评，针对每月处方中药物不合理使用问题，对医院全体医师定期专业培训，并就处方点评结果对临床不合理用药进行药学干预，促进临床医师合理用药。通过临床药师的工作，我院不合理药品使用由干预前的16.6%下降至干预后的6.8%。同时在降低了患者医药费用负担，保证医院持续健康发展等方面取得了明显的成效。另外临床药师根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》对医师进行围手术期预防用药合理性培训，并开展I类切口手术合理使用抗菌药物事前干预，2018年开始在外科、眼科等开展了围手术期合理预防使用抗菌药物培训，对上百份病历进行干预和讲解，加强了临床医师对预防用药的认识，取得较好的效果。我院的术前抗菌药物合理选择从年初的81%提升到92%，临床药师对临床不合理用药的药学干预。能规范临床医师的用药行为，减少不合理用药的发生，有效地减少药疗缺陷和医疗纠纷的发生，提高医院合理用药水平，控制医院的药品比、门诊处方费用和住院费用，取得了很好的社会效益。强化了药师主体责任，逐步提高药学人员在医院药物科学化管理工作中的重要作用。

2.2 临床药师对患者的个体化药学监护

临床药学以临床安全合理用药为目的，重点研究药物及其制剂与人体相互作用的特点和规律，阐明药物的治疗作用及不良反应，并据此制定患者临床治疗的最佳用药方案，以最大限度地发挥药物的疗效，降低其不良反应及费用，临床药师对会诊患者的药学监护就是以病人为中心，由临床药师与临床医护人员组成医疗团队充分发挥临床药师的作用，确定临床药师的存在价值和学术地位，使药师成为医疗护理队伍中的一员，有利于临床药师综合素质的培养

例1：患者男85岁，患脑出血术后卧床。护士和工人经常更换患者体位。但是患者近日皮肤出现黄色脓头，护士习惯性用硫酸庆大霉素注射液湿敷，没有明显效果后咨询药师。临床药师说金黄色葡萄球菌和β-溶血性链球菌是皮肤的主要定植菌[3]，属革兰氏阳性菌。硫酸庆大霉素对需氧革兰氏阴性菌作用强，对革兰氏阳性球菌作用差。临床药师建议使用莫匹罗星软膏，对革兰氏阳性球菌引起皮肤感染如脓胞疮，疔肿等效果非常好[4]。后换用百多邦软膏涂抹，3日后黄色脓头消退。

2.3 参加医院会诊与DM小组讨论

我院规定对于病情危重患者，多学科会诊中，临床药师必须参加，临床药师在会诊中发挥药物治疗方面的优势，可根据患者病情特点,提供用药方案，提高了临床药物治疗效果.临床会诊可发挥临床药师应有的作用，有利于临床药师综合素质的培养，我院临床药师同时加入我院肺癌ATM小组，在小组中对很多肺癌患者的治疗提出药学治疗意见。

例2：患者女59岁，3年前患者于我院检查发现右下肺占位，后于华西医院就诊，行右肺下叶手术，术后病检提示肺腺癌，予GP方案化疗4周期，后患者定期每3月复诊1次，自诉未见异常。4月前患者咳嗽咯痰，无畏寒发热，无头痛、恶心就呕吐，无胸闷胸痛，就诊于华西医院，行胸部CT示：考虑复发。口服“吉非替尼”予以靶向治疗。口服靶向药物10余天后，患者出现发热，咳嗽咳痰症状加重，再次于我院就诊。先后予以头孢哌酮他唑巴坦、美罗培南、利奈唑胺抗感染，患者持续高热，体温无明显下降。纤维支气管镜提示右支气管新生物，活检：慢性炎症。患者病理切片外送华西医院考虑真菌感染，趋向于曲霉，加用伏立康唑抗真菌治疗，医生抗真菌感染20天后要求会诊，临床药师向医生说明抗真菌治疗时间较长，建议医生继续抗真菌治疗，同时注意患者肝肾功能，获得了较好的疗效。

2.4 中药临床药师对科室的指导意义

很多三甲医院积极安排中药临床药师下临床开展中成药的用药合理性分析和干预、中西药配伍禁忌和药物相互作用干预，慢病管理的中药用药管理等工作[5]，我院中医科为成都市重点学科，我院也开展中药临床药学服务,临床中药师建立医院中药使用评价体系、开展中药处方点评和中药不良反应监测、临床中药师应发挥专业优势,为临床提供各类药学信息服务、为临床医师和患者提供了合理用药建议和服务.确保中药及中成药在中医药理论指导下辩证使用,注重合理用药,保障临床用药的安全、有效和经济。

例3：护士向临床中药师反映长春西丁在输液时瓶内发生沉淀，怀疑药品质量有问题。临床中药师经过认真调查分析，发现产生沉淀的原因是由于配制输液时浓度过高。药师建议，配制浓度降至规定浓度下，再也没有出现沉淀现象。同时我院临床药师提供了我院中药注射液的配伍表，方便了临床医师合理使用。

3 临床药师在临床服务中应该注意的问题

3.1 明确任务、正确定位

临床药师深入临床是从以医师为中心的医生与患者一对一的传统医疗服务形式，向以患者为中心的开展团队服务的医疗服务形式转变的结果[6]，在团队中临床药师应该积极配合医师做好自己的工作。

3.2 加强学习与实践，提高综合素质，提高服务能力

3.2.1 强化专业培训，提高专业知识 临床药师要加强学习，临床药师要具备扎实的药学专业知识，对药物的治疗学、药动学、药品不良反应、注意事项等了如指掌。临床药师由于起步晚，临床知识和经验非常欠缺，应采取多种途经学习。除了到上级医院进修培训外，业余时间应通过三条途经学习：（1）向临床医师、护士、医技人员学习，碰到实际问题，不懂就问；（2）向书本学习。多看《人体解剖学》、《临床诊断学》、《内科学习》等临床教科书；（3）利用网络、电视节目学习。

3.2.2 深入临床实践，提高处理临床事件能力 临床药师应具备专业知识外，还要熟悉常见病的发病机制、临床表现，具备一定的临床分析能力，协助临床诊断。深入临床，加强与护士沟通，解决实际问题，保证安全、合理用药。加强与临床医师、护士沟通交流，各自发挥自己的专业特长，对于临床治疗十分必须[7]，有利于患者得到更好地诊断与治疗。3.2.3 学习交流技巧，提高沟通能力 临床药师开设咨询窗口的主要任务，药师直接与病人交流，所以临床药师要积极学会交流与沟通技巧，了解患者病情与用药依从性等关键问题，才能更好的服务患者。

4 总结

结合我院临床药师工作的体会及思考, 药师转变职能，发挥其应有的作用，用现代系统的医学和药学以及相关学科知识，指导社会人群安全用药，这就是临床药师的主要任务。药师直接与病人交流，在为病人提供药品信息服务，提升药物治疗水平的同时提高医疗质量发挥临床药师的作用，确定临床药师的存在价值和学术地位。