乳腺癌患者前哨淋巴结活检联合保乳手术治疗的临床效果分析

黎增然 李克勤 叶锋

前哨淋巴结是原发肿瘤引流区中较为特殊的淋巴结类型, 其也是原发性肿瘤出现淋巴结转移的首批淋巴结。前哨淋巴结活检不仅可作为原发性肿瘤腋窝淋巴结转移情况的重要检测项目, 也可辅助疾病治疗及预后评估, 且前哨淋巴结还可作为肿瘤细胞从淋巴道扩散的阻止屏障, 前哨淋巴结活检在恶性肿瘤疾病诊治过程中具有重要价值。目前前哨淋巴结活检在乳腺癌患者临床诊治中应用较为广泛, 该诊断过程临床效果已逐渐受到临床实践肯定, 其检测过程并发症发生率较低, 诊断安全性较高。通过前哨淋巴结活检过程可及时了解患者淋巴结转移情况, 其创伤明显低于直接腋窝淋巴结清扫术, 可减少患者不必要的创伤, 减轻患者并发症, 改善患者生活质量, 其已逐渐取代直接腋窝淋巴结清扫术。保乳术式是当前临床治疗乳腺癌的重要术式, 该术式具有良好的乳房美容效果, 患者术后满意度高, 且该术式手术创伤小。目前乳腺癌早期诊断技术逐渐提升, 且前哨淋巴结活检技术逐渐改善, 本院对前哨淋巴结活检技术的临床应用也逐渐增多。本院在2014年1月～2017年8月对43例乳腺癌患者临床治疗过程中实施了前哨淋巴结活检联合保乳手术治疗, 便于常规改良式根治术的治疗效果进行了对比, 现报告如下 。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年1月～2017年8月实施诊治的86例乳腺癌患者进行观察研究, 患者年龄22～74岁, 平均年龄(41.44±11.11)岁, 平均体重(47±79)kg, 所有患者均同意参加本次研究, 并在知情同意书上签字。纳入标准：术前常规检查、影像学检查确诊为乳腺癌患者；术前空心针穿刺确诊为浸润性乳腺癌患者；单发肿瘤患者；肿瘤长径≤3.0 cm患者；病灶边缘距乳晕边缘≥2.0 cm患者。排除标准：严重合并症及并发症患者；术前已经实施放化疗、其他治疗患者；其他恶性肿瘤疾病患者；存在腋窝淋巴结结肿大、远处转移患者；手术禁忌患者；精神疾病及手术配合度较差患者。将患者按手术方式不同分为对照组和观察组, 各43例。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施传统改良根治术治疗 对患者进行常规静脉插管全身麻醉, 取仰卧位, 将患侧上肢外展, 充分暴露乳房。术前根据实际乳房形态大小、病灶部位设定切口。可根据实际情况实施三叶形切口、纵梭状切口、横梭形切口,并保持切口与肿瘤边缘距离＞3 cm。逐层切开患者皮肤, 使用电刀辅助将皮瓣游离, 游离范围处于锁骨下到腹直肌前鞘之间, 背阔肌前缘至胸骨, 分离平面处于真皮层与浅筋膜之间, 充分显露患者胸大肌、胸小肌之间淋巴组织、脂肪, 常规切除。向内上方提起胸小肌, 中间道路锁骨及腋下血管,沿锁骨下静脉从开胸部位进行解剖, 将向下分支结扎、离断,清除腋静脉周边淋巴组织、脂肪、肩胛下肌群筋膜, 实施单纯乳腺切除加腋窝淋巴结清扫(Auchincloss术)。术后在腋窝部位留置引流管, 关闭切口, 常规加压包扎。

1.2.2 观察组实施保乳联合前哨淋巴结活检术治疗 常规静脉插管全身麻醉, 取仰卧位, 将患侧上肢外展, 充分暴露乳房。先进行前哨淋巴结活检术, 在患侧乳房3、6、9、12点位置乳晕皮下组织注射2 ml亚甲蓝(1%), 对注射部位进行按摩处理, 约为2 min, 促进亚甲蓝迁移, 随后分离皮瓣。亚甲蓝注射10 min后, 分离胸大肌外缘第3肋水平部位, 观察染色的淋巴管, 从内向外、从下向上寻找颜色淋巴结, 确认前哨淋巴结部位, 随后切除全部染色的淋巴管。术中将切除的淋巴管快速送检, 确定前哨淋巴结转移情况。对于前哨淋巴结阳性患者, 实施腋窝淋巴结清扫术；阴性患者无需实施清扫。随后实施保乳根治术：进行放射状或横行切口, 广泛切除病灶, 保证切除边缘至肿瘤边缘＞2 cm。在切缘上下缘、内外缘、乳头、基底部位缝线标记, 并将切除病灶送检, 了解切缘情况, 对于切缘阳性患者需扩大切除范围, 直至检测结果为阴性。对于需实施腋窝淋巴结清扫术患者, 清扫范围需到达腋静脉、胸小肌深面、背阔肌。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较两组患者手术情况(手术时间、术中出血量)及术后恢复情况(总引流量、胸壁引流管拔管时间、并发症发生情况)、术后美容效果。术后美容效果参照放射治疗联合中心(JCRT)标准进行评估, 分为优、良、差, 优良率=(优+良)/总例数×100%。②比较两组患者治疗前后生活质量评分。使用癌症患者生活质量核心量表(EORTCQLQC30)评价患者的生活质量情况, 评分高低与患者生活质量高低呈正相关。③随访1～36个月, 统计两组患者无病生存、总生存、复发、骨转移发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况及术后恢复情况比较 观察组患者手术时间(68.2±16.8)min、术中出血量(65.6±12.8)ml、总引流量(98.3±20.6)ml、胸壁引流管拔管时间(4.5±1.2)d、并发症发生率2.33%(1/43)与对照组的(98.2±21.3)min、(127.8±26.9)ml、(258.4±25.8)ml、(8.9±1.3)d、16.28%(7/43)比 较 ,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组术后美容效果比较 观察组术后美容效果优25例,良16例, 差2例；对照组优14例, 良19例, 差10例。观察组术后美容效果优良率95.35%(41/43)明显高于对照组76.74%(33/43), 差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组治疗前后生活质量评分比较 治疗前, 观察组生活质量评分(61.2±5.6)分与对照组的(61.3±5.4)分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 观察组生活质量评分(76.2±5.1)分高于对照组的(67.8±4.9)分, 差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.4 两组无病生存率、总生存率、复发率、骨转移发生率比较 随访1～36个月, 观察组患者无病生存率97.67%(42/43)、总生存率100.00%(43/43)与对照组的95.35%(41/43)、97.67%(42/43)比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者复发率2.33%(1/43)、骨转移发生率0(0/43)明显低于对照组的16.28%(7/43)、9.30%(4/43), 差异有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

目前医疗技术逐渐进步, 人们对于手术美观度要求逐渐升高。传统乳腺癌根治术治疗时治疗效果显著, 但手术过程创伤较大, 影响患者乳腺美观度, 对患者生理及心理就会造成极大影响。保乳术是以保证患者正常乳腺组织作为基础形成的新型术式, 该术式可有效减轻患者手术创伤, 且保留患者正常乳腺组织, 满足患者美容需求, 并可促进患者术后早日恢复, 有效改善患者生活质量［1,2］。临床研究结果证实,采取前哨淋巴结活检术对多数前哨淋巴结阴性患者腋窝淋巴结清扫术具有良好的替代效果。因此, 如何将前哨淋巴结活检术与乳腺癌保乳术联合运用是目前临床研究的重点问题。据相关统计结果显示, 欧美国家早期保乳手术运用率达50%,该术式临床应用广泛［3,4］。且相关文献中报道显示, 早期保乳手术也具有一定适应证, 该术式多用于Ⅰ期、Ⅱa期、体积较小早期乳腺癌患者, 对于妊娠女性、已经实施放射治疗女性、切缘呈现持续阳性患者、同一象限内存在2个及以上弥散性、钙化病灶患者存在绝对禁忌。目前前哨淋巴结概念受到全球认同, 且当前乳腺癌临床分期中也逐渐开始使用前哨淋巴结概念。前哨淋巴结活检技术的进步为早期手术的手术优化过程提供了良好的基础。临床报道显示, 乳腺癌病灶切除时, 以肿瘤及其周围2 cm组织为最佳切除范围, 前哨淋巴结一般1～2枚, 通过前哨淋巴结活检辅助可提升准确率,减少假阴性情况, 减少漏诊［5,6］。手术治疗是当前临床治疗乳腺癌的主要方式, 可将, 分子靶向治疗、化疗、放疗等作为辅助治疗方式。手术治疗时乳腺癌治疗的重要步骤, 手术效果及安全性直接影响着患者后续治疗能否顺利实施。老年人群合并症较多, 机体耐受性较差, 手术风险更高, 手术操作难度更大, 且患者新陈代谢减慢, 术后恢复较慢, 为患者选择安全有效的术式在改善患者预后中具有重要价值［7］。当前我国技术水平受限, 且受传统观念影响, 保乳术运用率仍较低, 我国保乳术运用率＜10%, 改良根治术、传统根治术仍是乳腺癌的首选。此外, 存在合并症的高龄早期乳腺癌患者,为患者选择低创伤的术式不仅可改善患者术后乳腺外形情况, 还可降低患者手术风险, 减少并发症发生率。当前国内外研究结果均证实保乳术治疗安全性高, 且保乳术与传统全乳切除术手术效果相当, 患者无病生存率及总生存率无明显差异, 保乳术是早期乳腺癌治疗的安全术式［8,9］。乳腺癌根治术最早由Halsted于1842年创立, 该术式从创立时开始就将腋窝淋巴结清扫作为其中重要部分, 通过腋窝淋巴结清扫可辅助了解淋巴结转移情况, 辅助患者临床分期及疾病治疗、预后评估, 改善患者预后［10］。但采取腋窝淋巴结清扫术时仅能辅助患者预后评估, 但该术式无法提升患者生存率, 因此腋窝淋巴结阴性患者淋巴结清扫实施必要性不高, 清扫过程会增加创伤, 影响患者术后恢复及生活质量。相关学者的研究结果提出乳腺癌淋巴结转移属于一站站转移, 跳跃转移发生率极低, 前哨淋巴结是乳腺癌首发腋窝淋巴结转移部位,对于检测阴性患者可不实施腋窝淋巴结清扫术［11］。

综上所述, 乳腺癌患者实施前哨淋巴结活检联合保乳手术治疗时可达到良好的保乳效果, 该术式治疗时手术创伤更小, 可减少患者不必要的腋窝淋巴结清扫过程, 患者术后复发和并发症及美容效果、生存质量等均明显优于传统改良手术, 是早期乳腺癌患者安全可靠的手术方式。