养心汤加味对治疗气血不足型慢性心衰病的临床验案1则

徐淼 邓悦

【摘要】心力衰竭是由心脏结构或功能异常所导致的一种临床综合症。由于各种原因的初始心肌损害引起心室充盈和射血能力受损，导致心室泵血功能降低，患者主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。而慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF是由于心脏结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状（如气促、踝部水肿和疲乏）和体征（如颈静脉压增高、肺部细湿啰音、心尖搏动移位）的临床综合征，是心脏病的终末期阶段。心衰属中医学心衰病。古代中医对心衰病命名有许多争议，心衰的临床表现主要为心慌、胸闷、气短、肢体浮肿等，所以心衰应属中医“心悸”、“胸痹”，“喘证”、“痰饮”、“水肿”等范畴。董波等[1]认为心衰病名最早见于宋代《圣济总录·心脏门》，中“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强。”其实心衰病名描述最早见于《内经》，直接提出见于《脉经》。而当今的张伯礼、薛博瑜主编的“十二五”规划教材《中医内科学》[2]首次在心系疾病中增加了心衰病，这也是对心衰病名的进一步认可和确定，也是首次将心衰病名写入教材。

【关键词】养心汤；气血不足；慢性心衰

【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.33..02

邓悦教授从事临床近30年，对于心衰病的病因病机有独到的见解和经验。邓悦教授认为本病的病机为本虚标实，以脏器虚弱亏损为本，以气虚、血瘀、阳虚、痰浊、水饮为标。围绕气虚、血瘀、阳虚、痰浊、水饮的治病特点运用养心汤加减对其病症进行干预和治疗，从而达到标本兼顾。现介绍病例如下，以供同道参考学习。

1 典型病例

牛某，男，63岁，主诉：阵发性胸闷15年、加重伴呼吸困难15天，现病史：患者于15年前，无明显诱因出现阵发性胸闷，持续15分钟后，经休息30分钟后缓解，就诊于吉林省长春中医药大学附属医院，此后上述症状反复发作，曾用芪苈强心胶囊治疗，病情好转后出院。15天前，无明显诱因阵发性胸闷再次发作并加重，伴呼吸困难。现胸闷，怕热，汗出，口干，乏力，气短，双下肢水肿，心烦，失眠，纳差，尿频，便溏。既往史：心衰、房颤10年；患高血压病10年，病程中最高血压180/100 mmHg；患糖尿病3年；否认脑梗死，否认脑出血，由药物过敏史，过敏药物为青霉素；查体：双下肢水肿，双肺可闻及湿罗音，心尖搏动位置移位，向左侧移位1 cm，心脏相对浊音界扩大。心率：115次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等。舌质紫暗，苔薄，脉沉弦。心电图示：异位心律，QRS额面电轴不偏，不正常心电图，心房颤动，ST-T改变。心脏彩超示：EF值：31%，左心，右房增大，左室壁心肌增厚。主动脉弹性减退，左室收缩功能减低。西医诊断：慢性心力衰竭，心功能III级；高血压病3级，2型糖尿病；中医诊断：心衰病（气血不足证），治法：益气补血。方药：养心汤加减。药物组成：黄芪30 g，茯神20 g，茯苓20 g，半夏15 g，当归20 g，川芎20 g，远志20 g，酸枣仁20 g，肉桂10 g，柏子仁25 g，五味子20 g，党参20 g，甘草10 g，莱菔子15 g，葶苈子20 g，苦参25 g，蝉蜕25 g，甘松20 g，降香15 g，醋常山15 g。1剂/d，早晚各服1次，共5剂，5天后二诊，患者服药后自感胸闷减轻，双下肢水肿有所缓解，仍有怕熱，汗出，口干，乏力，气短，心烦，失眠，纳差，尿频，便溏。舌质紫，苔薄，脉沉弦。结合患者症状加白术15 g，黄连15 g。继续服用5天，服法同前；三诊时患者自述服药后胸闷明显好转，下肢水肿好转，怕热，汗出，口干，乏力，气短，心烦，失眠，纳差，尿频，便溏明显好转。继续服用10天，病情好转。

2 体 会

中医素有气虚水肿，血虚水肿之说，邓悦教授结合患者的舌象、脉象及临床症状认为其中黄芪、人参、五味子以补养、收敛心气，当归、川芎补养心血，茯苓、茯神、远志、柏子仁、酸枣仁以泄心热而宁心神，半夏祛扰心之痰浊，甘草补土以培心子，肉桂为引经之药，引领诸药直入心经，以发挥药效。黄芪能够利水益气，缓解心脏负荷、改善血液流变性等效果；茯苓味甘淡，性平，入心、脾、肺经，功效益脾和胃，宁心安神。具有利尿，抗衰老作用。酸枣仁味甘、酸、平，归心、肝、胆经，养血敛阴，宁心安神。能改善心肌缺血，提高耐缺氧能力。人参则能有效抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性，进而改善心肌细胞的代谢；甘草甘，平。归心、肺、脾、胃经。补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，活血行气，祛风止痛。川芎能行气的同时又能生血，为“血中气药”。黄连、肉桂合用乃寒热并用，水火既济，交通心肾。五味子敛肺止咳，滋肾定喘，涩精止泻，敛汗生津，宁心安神。当归性味甘、辛，温。归肝、心、脾经。补血活血，调经止痛，润肠通便具有改善心肌缺血。柏子仁甘、平。归心、肾、大肠经，养血安神，润肠通便。葶苈子泻肺利水，减轻心脏负担；甘松具有理气止痛，开郁醒脾功能；降香行气活血，止痛，改善微循环，降低血脂，具有抗凝作用。苦参清热燥湿，杀虫，利尿；蝉蜕祛风止痉，具有抗惊厥，镇静的作用。诸药合用益气补血之功，全方扶正祛邪，标本兼顾。二诊时患者症状改善，但脾虚兼湿邪症状较重，故加入白术和黄连，以达到健脾，清热燥湿。三诊时患者症状明显改善，故继续服用。

养心汤在古代医书中方药有所不同，现代应用多半出自明代王肯堂所著，《证治准绳·杂病证治类方》主治心虚血少、惊惕不宁。但是诸多医家都有自己的中医思路，对中医药事业也做出了许多的贡献。如：段氏[3]运用养心汤加减治疗心悸、心痛、不寐、虚劳之气血不足，痰瘀内阻证取得了很好疗效。俞氏[4]通过临床观察方法，运用归脾养心汤治疗虚证失眠100例患者，总有效率为96%，且没有不良反应。樊氏等[5]报道，用养心汤加减治疗老年睡眠障碍52例患者3个月，结果显示显效32例，有效15例，总有效率可达90.38%，结果证明养心汤加减对于老年睡眠障碍患者有明显的治疗效果，值得推广。

养心汤针对胸痹心痛病和心衰病的疗效越来越被许多医家认可。也有许多相关的临床研究观察和动物实验结果作为理论依据。邓悦教授认为养心汤要灵活运用，不应拘泥于治疗心悸，还可灵活加减治疗心衰病。

参考文献

[1] 董 波，王东海.对充血性心力衰竭中医病名、辨证分型及评估指标规范化的研究[J].实用中医内科杂志，2007，21（6）：22-23.

[2] 张伯礼，薛博瑜.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[3] 宋 歌，段富津.段富津教授运用养心汤经验举例[J].中医药信息，2007，24（4）：27-28.

[4] 俞潮洋.归脾养心汤加减治疗虚证失眠100例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2012，33（5）：83.

[5] 樊秋丽，孙安志.养心汤加减治疗老年睡眠障碍 52 例[J].陕西中医，2008，29（5）：519-520.

本文编辑：刘欣悦