超声刀联合弹力线套扎术治疗混合痔的临床研究

杭春平

[摘要] 目的 研究超声刀联合弹力线套扎治疗混合痔的临床应用疗效。方法 方便选取2016年6月—2017年8月该院肛肠病房需手术治疗的90例混合痔患者作为研究对象，按就诊先后顺序分为观察组和对照组，每组45例。观察组行超声刀外痔切除联合弹力线内痔套扎术，对照组行混合痔外切内扎术（M-M术）。比较两组患者手术疗效、围术期恢复及术后并发症的发生情况。 结果 两组手术总体疗效和显效率差异均无统计学意义（治疗组总疗效93.33%，对照组总疗效88.89%，χ2=0.137，P>0.05），观察组术中出血量、术后住院时间及创面愈合时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（t=7.418、4.098、4.523，P<0.05）。观察组术后肛门坠胀、肛缘水肿、肛门狭窄、尿潴留等并发症总发生率（15.56%）低于对照组（35.56%），差异有统计学意义（χ2=3.920，P<0.05）。 结论 超声刀联合弹力线套扎术与M-M术治疗混合痔疗效相近。前者术中损伤小，术后并发症少，恢复快。

[关键词] 超声刀； 弹力线套扎术； 外痔切除； 内痔套扎； 混合痔

[中图分类号] R657.18 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（a）-0057-03

[Abstract] Objective To study the clinical application of ultrasonic scalpel combined with elastic line ligation in the treatment of mixed hemorrhoids. Methods 90 patients with mixed hemorrhoids who needed surgery in the undergraduate ward from June 2016 to August 2017 were iconvenient selected in the study. They were divided into observation group and control group according to the order of treatment， with 45 cases in each group. In the observation group， the external iliac crestectomy combined with the elastic line occlusion was performed， and the control group underwent mixed external iliac ciliary ligation （M-M）. The surgical outcomes， perioperative recovery and postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the overall curative effect and the effective rate between the two groups （the effective rate of the treatment group was 93.33%， the effective rate of the control group was 88.89%， χ2=0.137， P>0.05）. The intraoperative blood loss and postoperative hospital stay in the observation group. The wound healing time was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （t=7.418， 4.098， 4.523， P<0.05）. The total incidence of postoperative anal swell， anal edema， anal stenosis， and urinary retention was lower in the observation group（15.56%）than in the control group （35.56%）. The difference was statistically significant （χ2=3.920， P<0.05）. Conclusion Ultrasound scalpel combined with elastic line ligation is similar to M-M in the treatment of mixed sputum. The former has less intraoperative injury， less postoperative complications， and quick recovery.

[Key words] Ultrasonic scalpel； Elastic line ligation； External malleolus resection； Internal ligation； Mixed Hemorrhoids

手术治疗是目前治疗III、IV度混合痔的主要方法，传统的外剥内扎术（M-M）由于疗效确切，临床上一直广泛运用，但是M-M术患者痛苦大、病程长、并发症多，让患者谈“术”色变，畏惧手术，导致病情越发加重，严重影响生活质量。近十多年来，基于肛垫下移学说的吻合器痔上黏膜环切术引入国内，由于近期疗效确切，患者痛苦小等优势被广泛运用到临床。但是，随着临床病例数的不断增加，PPH术远期疗效较M-M术差，复发率和再次手术率高[1]等缺点逐渐显现。近几年来，在中医痔结扎疗法基础上发展起来的自动痔疮套扎术（RPH），经大量临床应用，证实为一種有效术式[2]，疗效确切。超声刀因切割止血的独特优势广泛运用到外科手术中，如何将两者有效的结合，充分发挥其优势，提高疗效，是该科临床探索的方向。该临床研究方便选取2016年6月—2017年8月该科收住院的90例混合痔患者作为研究对象，探讨超声刀联合弹力线自动套扎术治疗混合痔的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院90例混合痔患者作为研究对象。纳入标准：①患者均符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》[3]（2012版）中III～IV度混合痔诊断标准；②均签署知情同意书。排除标准：①外痔部分无分界的环状混合痔（为增加临床研究的可比性）；② 合并肛瘘、肛周脓肿、肛门湿疹、炎性肠病及恶性肿瘤者； ③合并有心脑血管、肝肾功能及造血、凝血系统等严重原发性疾病； ④既往有认知功能障碍病史或对手术不能耐受者。将90例患者按就诊的先后顺序依次分为两组，每组45例。观察组男24例，女21例； 年龄（43.18±10.51）岁；病程（5.58±2.13）年； 内痔分级III度24例，IV度21例。对照组男22例，女23例；年龄（42.76±11.84）岁；病程（4.99±2.28）年； 内痔分级III度25例，IV度20例。两组患者性别、年龄、病程及内痔分级均差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经该院伦理委员会批准。

1.2 手术方案

观察组：采用超声刀外痔切除联合弹力线内痔套扎术。超声刀型号：GEN11，银手柄：HPO54，刀头：HAR2； 器械采用广州中大福瑞医疗科技有限公司生产的弹力线痔疮套扎吻合器（简称RPH-4）。患者取侧卧位，术区常规消毒，1%利多卡因40 mL作局麻，起效后常规扩肛。使用一次性肛门镜，充分暴露内痔痔核组织，对内痔的分布、大小、数量以及黏膜脱垂情况反复查看，选取内痔明显区域（多为截石位3、7、11点）稍上缘作为套扎位置。将RPH-4同负压器进行连接，经肛门镜置入RPH-4枪管，使RPH-4枪头充分接触套扎位置，打开负压开关，将内痔痔核及部分痔上黏膜吸入枪管，转动驱动轮一圈，发射弹力线，转动释放轮释放紧线杠，手术助手左手维持紧线杠不动，右手抓紧弹力线尾部，收紧弹力线前端环套，确认收紧后，打开负压，释放套扎组织，向后抽拖推线管，在打结处剪断弹力线，留置0.5 cm。如法处理其他内痔，一次套扎≤4个点，且4个点尽量不在同一个平面。在未套扎到的小内痔痔核内及补套扎内痔附近组织内注射聚桂醇注射液（国药准字H20080445）1～2 mL，完成后退出肛门镜。根据混合痔复位情况，选取突出明显外痔作切除点，将外痔用组织钳夹提起，超声刀在肛缘做“V”字形切口锐性切除外痔，至齿线下或结扎线下5 mm处，将创面修剪平整，检查无出血后，放置排气管，塔形加压包扎。

对照组：采用传统混合痔外切内扎术。患者取侧卧位，麻醉、扩肛同观察组。根据混合痔分布情况，选取手术切口部位。用组织钳提夹外痔部分，用高频电刀锐性分离外痔至齿线上5 mm处，并用组织钳从切口上缘钳夹内痔部分，并用7号丝线结扎，在结扎线上5 mm处剪去残端。如法处理其它混合痔。未结扎小内痔及结扎线附近同样予聚桂醇注射液注射。痔核≥3个时，结扎位置尽量不要在同一平面。检查无出血后，放置排气管，塔形加压包扎。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间，术中出血量，术后住院时间及术后创面愈合时间等围手术期指标，以及术后肛门坠胀、尿潴留、肛缘水肿、肛门狭窄等术后并发症的发生率。以创面完全上皮化为创面愈合时间。在出院时评定手术效果，临床治愈：症状体征消失，痔核消失或全部萎缩；显效：临床症状、体征消失，痔核显著缩小； 有效：临床症状、体征显著改善，痔核缩小； 无效：临床症状体征无改善。记录住院期间并发症发生情况。

1.4 统计方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，行t检验；计数资料以（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

观察组术中出血量、术后住院时间及创面愈合时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），手术时间两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组疗效比较

两组手术总体疗效和显效率均差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

根据2015年肛肠流行病学调查结果，接受调查人群肛肠疾病患病率高达50.1%，肛肠疾病患者中98.08%患者有痔疮症状[4]，而III、IV度混合痔是痔病发展的严重阶段，手术治疗才能根本性解决问题，但是由于患者畏惧手术，手术治疗率并不是太理想。所以临床上在不断的研究与探索更好的手术方式。该研究方案中超声刀联合弹力线套扎术则是通过超声刀切除外痔组织，并用弹力线紧缩内痔痔核，上提肛垫组织，便痔核逐渐缺血、坏死、脱落，从而达到治疗目的。该研究对比两种手术方式的临床疗效发现，两组无效率均为0.00%，对照组显效率为93.33%，高于对照组的88.89%，但差异无统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间为（17.84±4.31）d，短于对照组（21.19±5.23）d，但差异无统计学意义（P>0.05）。但观察组术中出血量（10.50±3.41）mL vs （15.28±4.26）mL、术后住院时间（5.16±2.22）d vs （7.05±4.71）d及创面愈合时间（25.59±4.18）d vs （33.84±4.62）d均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而且观察组术后肛门坠胀（8.88% vs 17.78%）、肛缘水肿（4.44% vs 11.11%）、肛门狭窄（0.00% vs 2.22%）、尿潴留（2.22% vs 4.44%）等并发症总发生率（15.56% vs 35.56%）低于對照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示超声刀联合弹力线套扎术治疗混合痔同M-M手术疗效上无明显差异，但是前者出血量更少，疗程更短，而并发症的发生率更低，可能由于超声刀联合弹力线套扎术更能让肛门恢复正常功能，同时给机体造成的创伤更小，易修复等原因。

自动痔疮套扎术（RPH）是在传统的内痔结扎术基础上发展起来的术式，具有操作简便、痛苦小、不破坏直肠与肛管的正常结构和外观[5]等优势。最初，套扎器的套扎材料是胶圈，胶圈是由橡胶制成，易老化弹性减弱，会导致胶圈滑落，组织坏死不完全，溃疡面大，出现大出血的可能[6]。而RPH-4采用新型弹力线作为套扎材料，弹力线采用特殊双层结构，强度高，表面阻力大，不易断裂，更不易滑脱，減少术后大出血的发生。而且弹力线套扎上痔核及痔上黏膜组织后，通过抽拉弹力线进一步缩小套扎环的内径，使套扎更为紧固，让肛垫上提更明显，减轻外痔突起，减少外痔的切除，套扎组织脱落后溃疡面小，从而提高疗效，避免大出血的风险，减轻术后并发症的发生，缩短术后康复进展。张搏等[6]研究也显示弹力线套扎与胶圈套扎对比治疗有效率更高（99.05% vs 92.38%，P<0.05）。传统M-M术式中采用丝线结扎，这要求术者要有丰富的临床经验，结扎过紧时，痔核脱落过快，血管未完全闭合，容易大出血。结扎过松时，一则易滑脱，二则脱落溃疡面大，血管不易完全闭合，同样存在大出血的风险。当结扎组织过大时，在组织坏死过程中因不能像弹力线那样持续缩小套扎线圈，导致结扎线滑脱，大出血、疗效不佳的可能。

该研究观察组采用超声刀切除外痔，超声刀是机械振动，通过使组织细胞内水分气化，造成蛋白氢键断裂，从而达到切割止血的效果，具有产热低，侧方热损伤轻微（一般不超过2 mm），而且止血效果好，可以凝固直径3 mm以下的血管，手术视野清晰[7]。对照组采用高频电刀切除，电刀是使高频电通过要切割的组织从而达到切割止血的效果，具有热量高，烟雾大等弊端，所以电刀手术时间长，术中出血量大，造成手术创伤大，术后愈合时间长，超声刀手术更具有明显优势见于多方报道[7-9]。该研究也表明观察组的术中出血量、术后住院时间及创面愈合时间均显著低于对照组，具有统计学意义，可能由于超声刀更好的止血效果，而且热伤损小，创面恢复快。而且由于超声刀的损伤小，热辐射轻，疼痛轻，更能减少尿潴留、肛门狭窄、肛缘水肿等并发症的发生。另外，观察组更有效保护了齿线的正常结构，维护肛管的正常精细功能。同时，术中利用肛门镜充分暴露肛管和痔核组织，防止套扎点位间距太小造成黏膜桥，这此都能减少术后肛门坠胀感的发生率。

综上所述，超声刀联合弹力线套扎术与M-M术治疗混合痔总体疗效相似，但前者有助于减轻手术创伤，减少术后并发症，缩短术后康复进程。

[参考文献]

[1] 孙平良，李晶，王萌，等.PPH术治疗重度痔远期疗效与并发症的临床分析[J].广西中医学院学报，2010，13（2）：2.

[2] 刘宁，董文娟，张亚锋.自动弹力线套扎治疗混合痔的临床疗效观察[J].中国社区医师，2017，33（31）：47.

[3] 中华中医药学会.中医肛肠科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2012：1.

[4] 中华中医药学会肛肠分会.最新全国肛肠疾病流调结果发布[J].世界中西医结合杂志，2015，10（11）：1489.

[5] 张春泽，付文政，贾岩峰.RPH治疗中重度痔55例[J].中国中西医结合外科杂志，2014，20（2）：175-176.

[6] 张搏，王姗姗，徐月，等.弹力线套扎术与胶圈套扎术治疗III、IV度混合痔临床观察[J].中国中医急症，2017，26（2）：353.

[7] 陈武.超声刀痔切除术与外剥内扎术治疗环状混合痔疗效比较[J].浙江实用医学，2017，22（4）：134.

[8] 朱勇，刘飞，樊志敏，等.FOCUS超声刀与高频电刀切除混合痔疗效对比[J].实用临床医药杂志，2012，16（3）：73-75.

[9] 司徒光伟，屈兵，邹贤军，等.超声刀在痔切除术中应用的优势探讨[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（12）：1270-1272.

（收稿日期：2018-08-10）