体外冲击波疗法治疗老年人足底筋膜炎的研究进展

马丁莹 余波 杨荣 缪芸 吕晓 廉磊 廉磊 李跃红

足底筋膜炎是以足跟疼痛为临床特征的常见慢性疾病，是足跟部骨与软组织的无菌性炎症和退行性病变，好发于老年人，以50～60岁者居多，男性略多于女性。足底筋膜炎可因足跟内高压、脂肪垫老化、跟骨骨刺、足部炎症、神经根卡压等因素诱发，发病率常随年龄增加[1]，普通人群发病率约为11%～15%[2]。目前常用治疗方法有物理因子治疗、康复训练、针灸中药薰洗、肌肉能量技术、矫形鞋垫、手术治疗等[3-7]。体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治疗骨与肌组织疾病历史并不长，是一种新兴的介于药物和手术之间的非侵入性治疗方法，无胃肠道不良反应和手术相关风险，较为安全。ESWT治疗老年人足底筋膜炎具有无创、有效且患者易耐受等特点，笔者对其基础与相关临床应用进展综述如下。

1 ESWT的物理性质

体外冲击波是一种脉冲声波，具有短时性（声波压强峰值时间为 10ms）、高压强（50～80MPa）、宽频性、传播能量不衰减[8]等特点。根据冲击波波源产生的不同，体外冲击波治疗机分为压电式、电磁波式、液电式和气压弹道式4种，前3种治疗机均通过反射体将能量聚焦于治疗部位进行治疗[9]。气压弹道式冲击波治疗机则不需聚焦能量，通过探头将能量以放射状扩散的形式传导至治疗部位，适合治疗慢性软组织损伤性疾病[10]。

2 ESWT的治疗原理

2.1 ESWT缓解疼痛的可能机制[11-13]ESWT通过对治疗部位的过度刺激影响细胞膜通透性，让突触膜无法产生动作电位，丧失激发反应疼痛信号的能力；ESWT还可通过改变感受器周围化学介质抑制疼痛信息的产生与传递，并直接抑制神经末梢细胞，改变感受器对疼痛的接受频率，以缓解疼痛；ESWT作用于骨与肌组织后可引起P物质的改变，P物质是分布于细神经纤维内的一种神经肽，它与痛觉传递有关，ESWT可使P物质短时间内释放而降低其在神经纤维内的浓度，从而缓解疼痛。

2.2 ESWT松解组织粘连的可能机制[14]由于肌腱、筋膜、韧带等软组织与其所附着骨的声阻抗不同，ESWT的机械压力在上述组织中可产生不同的压应力和拉应力。其中压应力可增加组织细胞摄氧，引起细胞弹性变化；拉应力可松解组织，改善微循环。

2.3 ESWT促进局部组织愈合的可能机制[15]ESWT可重新启动或刺激受累韧带、肌腱及局部病变组织的愈合过程，改善血供，促进生长因子的合成及促使干细胞诱导生成正常的组织。

2.4 ESWT治疗肌腱炎的作用机制 目前有多项针对ESWT治疗肌腱炎的基础研究。Rompe等[16]对ESWT治疗兔子跟腱的剂量和效果做了说明，并建议在跟腱区的ESWT能量密度不应超过0.28mJ/mm2，因为研究显示高能量冲击波虽会明显促进毛细血管的形成，但也同时会在跟腱组织中促发更多生理反应，且存在潜在的风险。Wang等[17]在ESWT治疗狗的跟腱试验中，指出ESWT可促使跟腱和骨的连接处产生新的毛细血管。ESWT能促进血管新生并释放内皮型一氧化氮合酶（eNOS）、血管内皮生长因子（VEGF）、增殖细胞核抗原（PCNA）等增殖因子，实验表明eNOS和VEGF的含量在第1周开始提高并能持续8周，到12周后才下降至基准数值；PCNA和新生血管的增加也开始于第1周，并会持续12周甚至更长[18]。

3 ESWT治疗老年人足底筋膜炎的临床应用

3.1 参数设置 Rompe等[19]根据冲击波中心点能量密度的不同，将其分为低能量（＜0.08mJ/mm2）、中能量（0.08～0.28mJ/mm2）和高能量（＞0.28～0.6mJ/mm2）。Loew等[20]将低于 0.12mJ/mm2定为低能量，0.2～0.4mJ/mm2定为高能量。Seil等[21]则将0.04～0.12mJ/mm2定为低能量，＞0.12mJ/mm2定为高能量。因此能量高低的具体界定目前仍无严格定论。文献中所提及治疗足底筋膜炎，通常将冲击波的焦点定于痛点部位进行治疗，能量设定区间为0.2～0.6mJ/mm2，冲击波脉冲数1 000～3 200次不等，治疗1～3次，间隔时间一般为1周[22]。

3.2 临床效果 目前多数研究没有就患者年龄段进行更进一步的分层研究，但其治疗人群基本都涵盖了老年人群（＞60岁），总体而言ESWT治疗老年人足底筋膜炎是有效、安全的。Lou等[23]报道ESWT改善足底筋膜炎的有效率从34%到88%不等。李兴轶等[24]使用ESWT治疗38例老年跟痛症患者（年龄60～72岁），治疗1、3、6个月后有效率分别为62%、73%和86%。Rompe等[25]研究显示使用ESWT治疗30例足底筋膜炎患者（病史≥1年），1 000 个脉冲（0.06mJ/mm2）/次，1 次/周，疗程为 3 周，患者疼痛明显缓解、足踝部功能明显改善。Ogden等[26]使用ESWT治疗320例足底筋膜炎患者（病程6个月～18年），治疗3个月后ESWT组的有效率较对照组高出56%。Wang等[27]使用ESWT治疗79例足底筋膜炎患者，在为期1年的随访中，75.3%的患者无明显足跟部不适等主诉，18.8%的患者得到较大程度的缓解，5.9%的患者部分症状缓解，而复发率仅为5%。

有多项针对足底筋膜炎的临床研究比较了ESWT与手术治疗、物理疗法和药物注射治疗等方法的疗效差异：足底筋膜切开术、射频毁损等手术治疗和ESWT效果相似，但ESWT可规避包括手术疼痛在内的手术风险[28-29]；诸如激光、超声波等物理疗法治疗效果虽然与ESWT相当，甚至好于ESWT，但其存在耗时及治疗不便等缺点[30-31]；皮质类固醇等药物注射短期效果可能好于ESWT，但长期疗效不如ESWT[32-33]。整体而言，相较以上各类方法，ESWT操作更简便，较少发生严重并发症，治疗后不需要制动即可早期恢复活动，长期效果较佳，渐被认为是治疗足底筋膜炎的一线方法[28,34-36]。

但也有部分研究提示，ESWT在临床疗效方面仍有进一步研究的需要。Wheeler等[37]选取35例慢性足底筋膜炎患者进行ESWT治疗，患者虽然疼痛得到改善，但在总体健康指标、焦虑抑郁评分及活动水平方面并没有显著改善，即使用ESWT可改善患者局部疼痛症状，然而对整体健康的益处尚存在不确定性。Sun等[38]在2017年完成的一项荟萃分析中纳入9项研究，共涵盖935例足底筋膜炎患者，研究结果显示聚焦冲击波可显著缓解疼痛，但还不能得出放散状ESWT有效性的确定结论，仍需要额外的试验来验证。Speed等[39]进行的一项随机双盲对照试验显示，中等剂量ESWT对于治疗足底筋膜炎无显著效果。以上疗效证据不足，可能与患者的选择、疗程长短、使用设备、能量水平及评估指标等相关[23,26,37-39]。

3.3 其他 一些临床试验对ESWT治疗足底筋膜炎是否需要使用麻醉进行了探讨，结果显示当使用麻醉剂时会影响ESWT的疗效[23,40]，所以绝大多数患者在ESWT治疗时不需使用局部麻醉。在并发症方面，ESWT治疗足底筋膜炎的并发症发生率较低且症状轻微，如会引起局部发红、瘀斑或轻度血肿，部分患者可诱发偏头痛等，这些并发症可得到很好的控制和自行恢复[23,26,38,40]。

4 总结及展望

ESWT已成为骨科、运动医学科及康复医学科等学科治疗慢性疼痛性疾病的重要手段，更适合治疗腱性组织损伤的疾病。该技术操作便捷、治疗时间短、无创且安全有效。虽因现有文献设计所限，仅有少量文献就老年人足底筋膜炎进行分层研究，但从其治疗常规涵盖群体、操作优点而言，老年人较易接纳，值得在临床上推广应用。目前，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准ESWT用于老年人跟痛症和其他老年骨科疾患，其应用也将得到长足发展[10]。后续临床医师也可针对ESWT的操作方法及各项参数设置等进行多水平、多因素分析，加大其在老年医学应用的循证级别，从而取得更广泛的应用者共识。

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