复发性胆道结石腹腔镜下胆总管切开取石术的临床研究

孙鹏飞 徐立群（通讯作者） 穆向明 时坤 周成

（盐城市第一人民医院普外科 江苏 盐城 224000）

胆总管结石是胆道系统常见病，结石多见于胆总管下端，可原发或来自胆囊和肝胆管，约占全部胆道结石的18%[1]。腹腔镜胆总管切开取石是临床治疗本病的常用方法，效果确切，但受多种因素影响，患者术后易复发，统计数据复发率最高超过20%，再手术率高，是肝胆外科领域长期面临的难题[2]。腹部手术史会导致腹腔组织粘连，既往一度被视为腹腔镜手术的禁忌症，现阶段，随着腹腔镜技术的改进、器械的更新以及手术经验的积累，腹腔镜再次胆道手术成为可能并已于临床推广使用[3]。文章现以我院近年收治复发性胆道结石患者为例，分析探讨腹腔镜胆总管切开取石术治疗复发结石的临床效果，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

以2014年4月—2018年5月我院46例复发性胆道结石患者为研究对象。纳入标准：（1）影像学检查确诊胆总管结石，直径＜2cm，镜下胆总管切开取石适应证；（2）既往胆道结石病史及手术治疗史；（3）一般状况良好，麻醉及手术耐受；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）胆总管狭窄；（2）合并肝内胆管结石；（3）合并其他腹腔脏器病变；（4）急性梗阻性胆管炎；（5）未控制感染；（6）重度肥胖。入选病例中，男17例，女29例，年龄38～72岁，平均（56.4±8.1）岁；单发结石35例，多发结石11例；结石最大径0.8～1.9cm，平均（1.2±0.5）cm；既往腹部手术史1～3次，平均（1.2±0.4）次。

1.2 方法

全部患者术前均完善必要检查，明确手术指征，排除禁忌症。同时，加强基础疾病干预，控制理想血压、血糖，合并急性炎症者，予以抗炎、解痉、止痛、维持电解质酸碱平衡等对症支持治疗，待症状缓解、情况允许后，择期予以腹腔镜胆总管切开取石术，合并胆囊结石者同期胆囊切除或保胆取石，术前常规禁食、备皮等一般手术准备。

术中，患者头高足低仰卧位，全身麻醉，术区消毒铺巾。手术采用标准四孔法，使用德国STORZ腹腔镜全套。麻醉生效后，脐下缘作10mm观察孔，剑突下、右腋前线、右侧肋缘锁骨中线依次作10mm主操作孔和两个5mm辅助孔，常规建立人工气腹，分别置入腹腔镜和手术器械。镜下探查胆囊三角，小心解剖粘连，游离胆总管使充分显露，粘连严重所致视野不清或分离困难者，适时中转开腹。于胆总管适当位置作10mm左右纵行切口，置入胆道镜（日本奥林巴斯6mm纤维胆道镜）探查结石并以取石网篮取出，随后彻底冲洗胆道，防止泥沙样结石残留。确认满意后，胆总管内放置T型管，可吸收线间断缝合，观察无活动性出血、T型管无渗漏后，清洁术区，以网塞填塞肝门、包裹T管，防止术后粘连，腹腔置管引流，常规退出器械并关腹，术毕。

术后，患者预防性应用抗生素，常规护理，适时拔出腹腔引流管。患者带T管2～6周，期间定期复查，2～6周左右试夹无异常者拔出T管。

1.3 观察指标

统计患者手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后住院时间等基本手术指标，评价疗效。术后随访3个月以上，统计并发症。

1.4 统计学分析

以SPSS17.0软件统计分析，计量资料±标准差表示，结果t检验，计数资料以率（%）表示，结果χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

46例患者全部手术成功，术后影像学复查无结石残留，手术成功率100%，结石清除率100%。46例患者中，3例因腹腔严重粘连解剖不利中转开腹，余患者腹腔镜下手术顺利，无严重意外及风险，中转开腹率6.52%。患者手术时间60～115min，平均（83.2±15.7）min；术中出血量45～180ml，平均（70.5±26.1）ml；术后住院时间3～9d，平均（5.2±0.8）d。1例患者术后切口感染，经清洁换药等对症处理后痊愈，随访未见胆道出血、胆漏、胆道狭窄等严重并发症，并发症发生率2.17%。

3.讨论

结石复发是胆总管结石术后常见问题，导致复发的原因众多，主要包括前次手术取石不干净、术后恢复原来生活及饮食等。数据统计，超过15%的胆道结石手术患者需接受再次手术，甚至接受三次及以上手术[4]，选择何种手术方式以保证疗效及患者安全也由此引起临床重视。

现阶段，腹腔镜胆总管切开取石术治疗复发性胆总管结石的可行性与安全性已普遍获得临床认可，其手术流程与首次腹腔镜胆总管结石治疗基本相同，术前明确指征、排除禁忌症是手术安全顺利进行的前提和重要保证。目前，一般认为，复发胆总管结石腹腔镜手术的指征与禁忌症同首发胆总管结石腹腔镜手术基本一致，结石直径以2cm以下为宜（结石较大者可预先激光碎石），无胆道狭窄和畸形，无急性炎症水肿，以避免镜下取石困难[5]。解剖组织粘连多由前次手术所致，是复发胆道结石再次腹腔镜手术面临的主要难题，也是导致术中转开腹的重要原因。多数粘连无法从体外经验性判断严重程度，影像学显像也欠直观，一般需要术者置入腹腔镜探查以明确。症状较轻者，可精细解剖分离，常规完成镜下手术；重度粘连者，一般不做器官间分离，避免强行组织牵拉不当引起破裂出血，应根据患者实际情况适时中转开腹，以获得充足视野及操作空间，更好的保证解剖操作顺利完成。本研究中，全部患者均成功手术，其中43例全程腹腔镜施术，术程顺利，结石完全清除，肯定了腹腔镜手术用于治疗复发结石的临床疗效。患者术中胆道冲洗，术后留置T管并以网塞包裹隔离，能有效减少结石残余，避免胆管狭窄及再次粘连，同时维持管腔正常形态，便于术后探查。3例患者中转开腹，均由腹腔严重粘连所致，但全程腹腔镜手术患者与中转开腹患者术后均未见严重胆道并发症，提示腹腔镜术中根据患者实际情况适时中转开腹的必要性、可行性与安全性。

综上所述，腹腔镜下胆总管切开取石术治疗复发性胆道结石效果确切、安全可行，但需严格把握手术指征，排除禁忌症。同时，对于严重组织粘连不宜继续进行腹腔镜手术或取石困难的患者，术中也需适时中转开腹，以确保手术顺利进行，更好的保证手术疗效与安全。