小骨窗开颅治疗高血压脑出血

邓世强

（宜宾市第一人民医院神经外科 四川 宜宾 644000）

高血压脑出血起病急骤、病情凶险、死亡率高[1]。既往对于高血压脑出血的治疗主要采取内科保守治疗法，近年来随着对该疾病的病理生理的深入认识，大量的临床试验逐渐证实了手术血肿清除的优势。如果可以合理把握手术的特征，高血压脑出血的治疗就可得到较好的治疗结果[2]。显微镜下小骨瓣开窗血肿清理术具有在直视下清理血肿，止血确切，清除彻底，减压充分和操作相对简单等特点，是其一种较为理想的方法[3]。现将我科室用小骨窗开颅治疗的78例高血压脑出血病人的临床资料所进行分析，如下。

1.临床资料

1.1 本组78例，男性52例，女性26例。年龄42岁～78岁，平均年龄58.6岁。所有患者均有高血压病史。

1.2 术前意识情况

按GCS计分：3～5分12例，6～8分52例，9～12分14例。

1.3 血肿量和血肿部位

血肿量依照头颅CT片用多田公式来预算血肿的体积，约在30～85ml，其中30～50ml者62例，50～80ml者16例。出血部位：按马氏分型[1]：浅表型（外囊壳核及皮层下）33例，深层型（内囊、基底节区）45例，深层型中15例破入脑室体系。

1.4 方法

全麻后，按照CT排位，定距血肿最近部位，错开较重要功能区和血管区，头皮拉口长约5cm。钻孔后加大骨窗直径到3.0～3.5cm。先行穿刺所定位并减压，然后显微镜下沿穿刺道切开皮质1.0～1.5cm，直视下进入血肿腔，尽量清除血肿，保留与脑组织黏连的血块，严格止血，手术血肿腔留置引流管。术后严格控制血压，防止再出血。我们术后一般不采用引流管内注入尿激酶。手术后第二日检查头部CT了解头内的情况。

2.结果

所有患者均成功完成血肿清除术。术后第二天再复查头颅CT，用多田公式计算血肿的体积，比较评价血肿清理的情况，血肿清理率在85%以上者62例，70%～85%者16例。本组术后死亡8例，死亡率10.3%，死亡原因：术后再出血2例，上消化道出血3例，肺部感染死亡3例。70例患者术后存活，术后随访时间平均27.5月。按日常生活能力（ADL）分级统计：1级12例，2级30例，3级20例，4级10例，5级6例。ADL 1～3级者占79.5%。

3.讨论

高血压脑出血所引起脑损伤有血肿对脑组织的压迫导致的继发性神经功能损害。生理病理研究说明，30min后一般形成血肿，6h后出现水肿，除了血肿直接压迫而造成一部份微血管缺血梗阻、坏死外，血液凝固过程中所产生的凝血酶、血清蛋白有害毒性作用和局部微血管缺血痉挛、渗漏而造成出现水肿，从而在血管源性脑水肿的基础上出现细胞毒性脑水肿。随时间的延长而加重，12h达到中度水肿．24h达到重度水肿，从而出现临床症状不断恶化。因此早期或超早期手术清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，阻止脑水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环。

常规的开颅颅内血肿清除术是传统的手术方式，手术显露比较充分，在直视下清除血肿，止血比较彻底。但是手术创面比较大，术后恢复比较慢。小骨窗开颅血肿清除术是近年来应用较多的手术方式。皮肤一个直切口，长约8～10cm,一个3～4cm的骨瓣，切开硬膜后，根据术前的定位，在选择离皮质最近的脑组织表面进入血肿腔，逐渐清除血肿。术中吸引血肿时要有耐心。吸力不可太大，太大容易引起出血或小血管的损伤；遇坚固的血凝块，采取瘤钳夹碎再慢慢弄出，边冲洗边吸引，动作要温柔，血肿地全部清理后，冲洗看清血点，尽量少用电凝，电凝如加重脑损伤，术后脑水肿严重。血肿腔壁不要破损，控血纱布贴上彻底控制出血，以免手术后又有出血现象，血肿腔止血效果满意后放置引流，起到引流血性脑脊液，以免术后渗血和脑血管痉挛。对于血肿的清除程度，有作者认为并不一定需要完全彻底的清除血肿，但是我们的经验发现，有时候残余的血肿下面可能就是血肿的出血点，如果不处理出血点，就无法彻底止血，术后容易发生再出血。

小骨窗开颅有骨瓣开颅和微创穿刺引流的特征：

（1）手术过程一点不复杂，开颅减压速度快，30分钟内就能手术减压，有部分血肿大的病人，经过脑穿针先吸取有部分血肿快速缓和颅内高压。

（2）手术直视下操作，血肿部清理用度重，止血明确彻底。

（3）在用经颞中回或外侧裂入路同时，经常认为经外侧裂损害不大，不如经颞中回直血肿；在病变优于半球时，常会出现敏感性误语，要注意。

（4）小骨窗有一些减压的结果用途，可帮病人度过术后脑水肿危险期，同而因骨窗不大，具有丰富的颞肌部分遮掩，后面不用再次颅骨修补。

（5）术血肿腔留置引流管，可引出关颅时残留和不小心流入血肿腔的血液，小骨窗开颅、骨瓣开颅治疗高血压脑溢血结果特别好，便轻向于小于60ml的血肿使用前。同有对小骨窗开颅加血肿腔注射尿激酶有较好治疗效果，可参考。目前对于小骨窗开颅血肿清理术的手术指特征：①血肿量30～50ml；②是昏迷、昏睡意识之间，与发病后感觉障碍进行性严重；③中线结构在0.5～1.0cm；④无瞳孔变化。如病人在50ml血肿量之上，意识状态深昏迷中，中线结构移位达在1.0cm以上，侧出现瞳孔散大，应该采用减压更彻底的骨瓣开颅血肿清理，有时用去骨瓣减压。并认为小骨窗开颅有自身的优越，但对于血肿量比较大，脑疝的病人，则必须采用去骨瓣减压的手术法。

高血压脑出血术后并发症的治疗预、防是影响预后的关键。因此，术后要控制血压，而特别是术后48h内保持血压稳定在一个相对安全的水准，避免血压波动大，是预防再出血的主要。我们的临床经验是，收缩压维持在140～160mmHg，舒张压维持在90～100mmHg。还需要预防癫痫，特别是皮质受波及的病人，或术前有癫痫的病人，就更需要对癫痫进行预防和清理。对术后短时间不苏醒的病人，该早点气管切开。我们对中度昏迷患者术后立即气管切开，有助于呼吸道通畅和肺部感染的预防和控制。另外，术后要使用胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂，防止消化道出血。定期检查肾功能，保证去入量平衡和注意脱落水用药量。围手术期的治理对于脑出血术后患者的预后有重要的作用。除术后常规止血、除抗感染外，围手术最主要的是控制血压，也是预防术后又出血和降低头颅内加压继发性损伤的主要[7]。本组患者术后发生再出血5例，其2例患者死亡。不一样程度的肺部感染24例，3例最后死亡。消化道出血10例，3例死亡。所以术后的并发症的预防及处理是重要的。

临床医师要特意了解高血压脑出血，它并不是单纯神经系统疾病，手术后还可经过术后引流液知晓有无新鲜出血。对血压的掌控也是非常重要的。并注意保持术后水电解质平衡同是特严重，综合考虑血压特高会引起的脑水肿和再出血风险，血压过低而导致脑灌注不足所引起的危害。综合控制患者血压。