小肠胃肠道间质瘤的诊断及治疗进展

李洪涛 赵丽娟 孙勇军（通讯作者）

（胜利油田中心医院 山东 东营 257034）

胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumours，GIST）是一种起源于胃肠道Cajal细胞或与Cajal细胞同源的间叶干细胞的梭形细胞肿瘤。在1983年由Mazur等[1]首先发现这种肉瘤没有肌源纤维的表达，而是有自身免疫组化特征，遂命名为GIST。近年来，随着对GIST认识的加深，发病率越来越高，年发病率为1～1.5/10万[2]。GIST可以发生于消化道的任何部位，胃间质瘤大约在60%左右，小肠间质瘤在30%左右，其余发生在结直肠、食管等部，少部分可发生于肠系膜、腹膜、腹膜后和胰腺等部位，称为胃肠外间质瘤。由于小肠间质瘤恶性程度高，预后较差，遂本文主要针对小肠GIST的临床特征、诊断及治疗的最新进展进行综述。

1.临床特征

小肠GIST没有绝对良、恶性之分，从低危险性向高危险性及恶性转变。一般低危小肠GIST＜2cm，高危小肠GIST＞5cm，好发于成年人，发病高发年龄在55～65岁之间，40岁以下少见，虽GIST无性别差异，但小肠GIST多见于女性[3]。

小肠GIST的发生率依次为空肠、十二指肠、回肠，临床表现无明显特异性，缺少特异性，早期肿瘤较小时通常无症状，早期诊断困难，约10%-30%的GIST患者在体格检查、内镜检查、影像学检查、甚至在其他疾病手术探查时发现。肿瘤增大到一定程度侵犯到肠道黏膜引起临床症状，多数患者有消化道症状，腹部肿块、无规律间歇性腹痛、和反复消化道出血三大症状最常见。消化道出血原因系肿瘤表面粘膜血供不足而发生溃疡或肿瘤中心缺血、坏死、囊性变与肠腔相同所致，大约1/3患者可出现胃肠道出血，表现为黑便、血便，慢性少量失血引起贫血，10%需要手术切除病灶才能控制出血[4]。小肠GIST大部分向腔外生长，尽管体积较大，但对肠腔无压迫，因此肠梗阻症状少见。十二指肠乳头附近的GIST可引发梗阻性黄疸，其他少见症状有食欲不振、恶心、体重下降等。

2.诊断

小肠GIST肿物位于肠道黏膜下层、肌层、浆膜层，肿瘤大小差异明显，较小者向腔内生长，成息肉样，较大者伴有假性包膜，局部坏死或出血。超声及CT可以发现腹腔站位病变，以CT辅助诊断价值较大，无创且操作方便，其分辨率高，多螺旋CT可以清楚显示小肠GIST的大小、血运情况以及与周围脏器的毗邻关系。

目前病理及免疫组化结果是确诊GIST的金标准，CD117和DOG-1是诊断GIST最重要指标，中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）[5]推荐当临床表现和组织学特点都符合GIST，且表达为CD117或者DOG-1阳性即可确诊GIST。大约5%的GIST患者CD117表达阴性，通过KIT及PDGFRA基因突变也帮助可确诊GIST。此外，小肠GIST内常见嗜伊红色丝团样纤维小结，对诊断有一定的提示意义[5]。

3.治疗原则

3.1 手术治疗

小肠GIST的治疗主要借鉴GIST的治疗经验，对传统的放、化疗均不敏感，手术完整切除是治疗该病的首选和最有效的方法，与其他肿瘤（胃癌、结直肠癌等）不同，不推荐常规术前活检，因为增加肿瘤播散的风可险。手术方式主要行小肠部分切除术，如肿瘤侵犯临近器官，需联合脏器切除术，手术原则是手术切缘要充分并且为阴性。小肠GIST多呈浸润性生长，常早期出现腹膜转移，而且较胃GIST更容易破溃，因此完整切除率较低[6]。目前手术切除范围仍无统一规定，距离十二指肠乳头3cm以内，宜行胰十二指肠切除术，若距离十二指肠3cm以上，则采取局部切除方法，切缘应超过肿瘤边缘2cm。对于空、回肠短GIST，可行肠段切除，直径≥5cm者有较高的恶性倾向，切缘一般要求＞10cm，直径2～3cm GIST者，如包膜完整、无出血坏死，可适当减少切缘[7]。由于GIST肿瘤有较脆的假膜，术中易造成肿瘤破溃继发腹腔内播散，切除过程中注意无瘤原则。临床上如果肿瘤＞10cm，切缘虽阴性，但腹腔种植的几率仍很高。GIST因为较少发生淋巴结转移（约1%），故而不常规清扫淋巴结[8]。但小肠GIST淋巴结转移率据报道在7～14%，因此在术中如发现可疑肿大转移淋巴结，必进行淋巴结清扫。

目前直径≤2cm的小肠GIST，尽管在临床上呈良性或惰性经过，但确有极少数病例显示侵袭性行为，尤其是核分裂象计数＞5/50HPF或＞10/50HPF者[9]。对于超声内镜检查提示边界不规则、囊性变、溃疡、异质性等高危征象者均应手术治疗。

GIST术后复发率高，彻底手术后复发率约为40%～80%，目前推荐使用2008年改良NIH标准[10]评估术后复发风险，这对术后是否应用靶向药物治疗以及提示预后有至关重要的作用。在此标准中，明确指出非胃原发的（小肠、结直肠、食管等）GIST复发风险高于胃GIST。

3.2 术后辅助治疗

一般而言，小肠GIST患者复发风险高于胃、结直肠、食道GIST，复发率高达40%～90%。因此中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）建议中高危的小肠GIST术后伊马替尼辅助治疗至少3年，北欧SSG X VIII研究表明术后高风险复发的患者，接受36个月的治疗比12个月的治疗有更高的5年无复发生存率及5年总体生存率[11]。对伊马替尼治疗过程中出现局部复发，应尽早手术干预，刘立成[7]等研究表明伊马替尼联合手术治疗方案的患者中危生存期明显高于单纯药物组（92.5月比65.5月）。如不能切除，可以行射频消融或动脉栓塞治疗。

对于复发、转移的高危小肠GIST患者，过去因无有效的药物，因此腹膜复发及肝转移的患者仍首选手术治疗，但这种观点随着伊马替尼的临床应用发生了翻天覆地的变化，目前认为除非存在梗阻或者出血等症状，否则建议行伊马替尼控制病情进展，因为手术增加术中肿瘤播散的机会，预后不良。

如在伊马替尼治疗过程中，由于耐药性的出现，小肠GIST可进展，可优先增量伊马替尼为600mg/d或更换为二线治疗药物舒尼替尼。瑞戈非尼是治疗伊马替尼、舒尼替尼治疗失败患者的三线治疗药物。如进展，可参加新的药物临床研究，也可选择既往治疗有效且耐受性好的药物进行维持治疗[5]。

4.随访

小肠GIST恶性程度较高，所有的患者只要经过一定长时间的随访都会表现出恶性行为或倾向。由于好发肝脏、肺部、腹膜转移，因此，中、高危患者，每3个月进行全腹部CT或MRI检查，然后每6个月一次，直至5年，5年后每年随访1次；低危患者每6个月进行CT/MR检查，持续5年。

近年来，小肠胃肠间质瘤在诊断和治疗取得巨大进展和突破，完整切除肿瘤和术后服用伊马替尼能明显延长患者生存时间，但临床上仍有一些亟待解决的问题，如针对基因型个体化指导、最佳术后伊马替尼使用时间以及避免出现耐药性有待进一步研究，同时期待有明显作用的新的药物的问世。