肝内胆管癌的分子靶向治疗和免疫治疗研究进展

钱泽 陈迪宇 吴健 郑树森

（浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科 浙江 杭州 311300）

肝内胆管癌又称胆管细胞癌或周围型胆管癌，是来自肝内二级分支以下胆管树上皮的肿瘤[1]。是消化系统中的最具破坏性的癌症之一，具有发生隐匿、恶性程度高、发展迅速等特点，患者就诊时往往已经处于病程晚期，从而影响了治疗以及病人的生活质量和生存率。然而相比于胃癌、肝细胞性肝癌等消化道肿瘤，世界上针对ICC的发病机制及其相对应的分子靶向治疗方面的研究十分有限。而近十年来对于ICC的全基因组分析和实验室的相关基础研究使得关于ICC发病机制新的认知正在形成，一些公认的关键信号通路传导途径的基础研究极大促进了我们对于ICC的理解，使得关于ICC的诊断和综合治疗有了新的进展。

1.分子靶向治疗

1.1 关键的细胞信号转导通路

一些关键的细胞内信号转导通路在ICC肿瘤细胞中出现异常调控的现象已经被相关的研究证实。这些信号通路包括一些生长因子如EGF，VEGF和HGF/MET，KRAS/MAPK或STAT[2-4]。其他被报道的相关途径，包括Hedgehog，Wnt/β-catenin Hippo通路也在ICC的研究提到过。还有一些其他途径也曾在少数报道中提及，如Wnt/β-catenin蛋白通路可能在ICC发病机制中有一定作用，不过β-catenin、axin和APC 1的基因突变比较罕见，而且没有研究确切表明β-catenin在ICC肿瘤中存在核定位的异常。因此，Wnt/β-catenin通路在ICC肿瘤中的作用可能并没有像它在HCC中的那么突出[5]。还有不少重要的代谢途径相关的基因在其他肿瘤中有了较深入的研究如FBP-1，PKM2等，但是在ICC的研究证据还没有看到。

1.2 临床研究报道

在过去的几年中，基于既往的基础研究进展，有一些关于晚期胆管源性癌症（包括ICC）靶向治疗的临床试验相继报导[6-8]，这些试验进行了单药（例如，索拉菲尼sorafenib，厄洛替尼erlotinib，舒尼替尼sunitinib，司美替尼selumetinib）、联合靶向药物或与传统化疗相结合（例如，吉西他滨gemcitabine，顺铂cisplatin 和奥沙利铂oxaliplatin）。到目前为止，几个单药治疗的Ⅱ期临床研究的结果是令人失望的，其中索拉非尼和拉帕替尼的情况就是这样。单中心的Ⅱ期研究显示贝伐单抗bevacizumab联合吉西他滨以及奥沙利铂获得了不错的结果（中位生存期为12.7个月；40%有效率）或西妥昔单抗cetuximab（中位生存期为15.2个月；63有效率）。同时，多中心非盲随机对照Ⅲ期的GEMOX（吉西他滨联合奥沙利铂）联合埃罗替尼erlotinib或安慰剂，在ICC亚组分析中提示了厄洛替尼仅存在有限的治疗效果。一些随机对照的Ⅱ期临床试验目前正在进行，但是到目前为止没有关键的Ⅲ期试验取得显著成果的。这同时也说明了对ICC发病机制的更深入的研究才可能会使我们找到更加有效的治疗靶点。

2.免疫治疗

2.1 疫苗免疫治疗

癌症疫苗的作用是产生宿主适应性免疫应答以便识别和消除肿瘤细胞。不论是使用全细胞疫苗、抗原特异性肽疫苗，还是树突细胞预先载入抗原，宿主免疫系统都对肿瘤特异性抗原敏感。对ICC有特殊作用的2种抗原是维尔姆氏肿瘤蛋白1（WT1）和粘蛋白1（MUC1）。在多种恶性肿瘤中检测到的WT1和MUC1的突变与预后和耐药性相关[9]。试验数据表明用5-氟尿嘧啶、吉西他滨和干扰素γ治疗可增加ICC细胞中MUC1和WT1抗原的表达，从而为联合疗法提供深一层的理论支持。未来的Ⅱ期试验和综合治疗的应用将会加深我们对肽疫苗接种的治疗价值有更深入的认识。

2.2 过继性T细胞治疗

增加宿主肿瘤特异性免疫反应的另一种方法是注入患者自身收获的肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。过继性T细胞的转移增加了肿瘤微环境中活性细胞毒性T淋巴细胞的数量，而不是仅仅是被疫苗诱导的。Higuchi等[10]报道了一例淋巴结阳性ICC患者接受辅助性T细胞过继治疗和肿瘤裂解物脉冲树突状细胞治疗后存活了长达43年的情况。个案的成果鼓舞了这种治疗策略的更广泛研究，由此出现了更大规模的前瞻性试验[11]。共有36名患者接受活性T细胞过继治疗，并用自体肿瘤裂解物脉冲树突细胞接种疫苗。接受辅助免疫治疗的患者无瘤生存率（PFS）为18.3个月，而单独使用辅助治疗的患者中位数PFS仅为7.7个月（P=0.005）。总生存率（OS）的效果也同样令人鼓舞，接受辅助免疫治疗的患者达到31.9个月，而未接受辅助治疗的患者只有17.4个月（P=0.022）。展望以后的研究，一项随机Ⅲ期临床试验对于证实继承性T细胞治疗和树突状细胞疫苗联合作为ICC辅助治疗的临床有效性是必要的。

2.3 免疫检查点封锁

免疫检查点通过表面受体协调联系的细胞间通讯介导了免疫应答，并提供了稳态机制，以减轻慢性炎症引起的过度损害以及防止自身免疫[12]。免疫检查点和其他T细胞共抑制的机制通路受体是免疫治疗很有前景的治疗靶点。这些受体最显著的包括了热门的程序性死亡-1（PD1），以及其配体（PDL1）和细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA4）。它们起到抑制效应细胞的扩增和功能，或介导启动效应细胞死亡，作为防止炎症激化。然而，肿瘤细胞利用这些途径作为一个独特的肿瘤免疫逃避机制。这些免疫抑制途径的认知直接引领了单克隆抗体研究的发展，这些单克隆抗体能有效结合并阻断这些抑制性配体或受体，增强了抗肿瘤免疫活性。从目前的基础研究数据表明，免疫检查点通路在ICC肿瘤的靶向研究中有着很好的前景。多个关于ICC的研究通过免疫组化已经观察，PD1/PDL1容易表达在肿瘤细胞和炎症细胞聚集的情况下。此外，PD1/PDL1的高表达常提示较差的临床预后，从而表明PD1/PDL1是肿瘤免疫封锁点很有潜力的选择。Gani等人报道了PDL1在72%ICC肿瘤样本中高表达，与PDL1阴性对照组相比平均远期生存时间下降60%[12]。Sabbatino[13]等报道了PD1/PDL1在ICC肿瘤标本中100%高表达，并进一步提出抗肿瘤T细胞介导的免疫应答主要体现在淋巴细胞的聚集以及激活的HLA-II类抗原的表达[13]。这些前瞻性的研究为免疫检查点在ICC免疫治疗中的应用提供了理论支持，PD1/PDL1等免疫药物的临床治疗正在探索中实现。

3.总结和展望

至今为止，我们对于参与ICC发病的分子机制的探索和理解依然非常有限，目前的研究依然没有找到一种令人信服的抗癌机制，并且将现有的基础研究结果应用于临床治疗的量化转换依然未取得突破性进展，在未来，多种方式联合治疗可能会成为新的研究方向，而更多的深入的基础研究以及临床试验将会为肝内胆管癌的治疗提供新的支持。