区域血糖管理新模式和新路径

宋泽宇 李爱君

当今世界医学界认为：未来治疗糖尿病最具革命化的手段，是高品质的持续葡萄糖检测系统与胰岛素泵形成联合或闭环的自动系统。

随着我国经济发展和人民生活水平的提高，及人们运动量的不断减少，越来越多慢性代谢性疾病困扰着人们，影响人们的生活质量。其中糖尿病就是一种因遗传和环境因素共同作用引起的临床综合病症。糖尿病已成为致全球人口死亡的第四大疾病。

目前，我国18 岁以上居民糖尿病患病率为 11.6%，处于糖尿病前期的比例为50.1%，但基层医院在内分泌疾病方面的诊治能力薄弱，加之人们对糖尿病的认识和重视程度远远不够，糖尿病防治形势十分严峻。

血糖管理需社区远程管理

糖尿病患者不可能一直在医院住院“调糖”，更多的患者需要回到社区或者家里自行监测血糖。对此，北京协和医院赵维纲教授在他的糖尿病终身强化管理门诊采用了“区域性信息化血糖管理”模式进行糖尿病患者血糖管理，即通过血糖信息化管理系统，实现由三甲医院向社区辐射的远程管理。

赵维纲教授在实践中积累了大量的经验，对于糖尿病患者的血糖管理也有很多心得。他介绍说：“即使患者出院，在家通过智能血糖仪测血糖，医生护士可以第一时间通过平板电脑及电脑终端知道患者的血糖、饮食、运动等数据，便于以精准的模式进行家庭环境中血糖的良好控制。同时，该系统也可满足科室级、全院级和周边社区医院患者的血糖信息完美对接，足不出户，便可形成院内及院外的闭环式管理，真正实现糖尿病患者全病程的跟踪管理。”

病人在得病后往往更愿意到三甲医院就诊，而对在家门口的社区医院“选择性忽略”，其实社区卫生服务是城市医疗卫生体系的最基层网络，未来的愿景是让百姓“在家门口就把健康管理好”。随着医疗卫生改革的推进，社区卫生服务中心在公共卫生和基本医疗服务中发挥着越来越重要的作用。

就全国范围来看，社区糖尿病防治的效果似乎不太理想，主要表现为：一是血糖控制达标率低仅为10%，与三级医院的 50%以上相比差距很大；二是慢性并发症筛查率极低。因此当患者因症状明显而来大医院就诊时，往往已进入罹患诸多并发症的晚期。造成这种现状的原因，一是与社区医务人员缺乏糖尿病的专业理论知识以及专业团队的指导有关；二是未能规范掌握糖尿病筛査、诊断及治疗的方法；三是缺少糖尿病综合管理的团队；四是对居民尚未开展糖尿病知识教育。

区域血糖管理概念

区域血糖管理概念是希望由三级中心医院牵头，纳入社区等基层医院，通过血糖区域管理平台及 APP，执行统一的建立病例标准、诊疗标准、随访标准，实现对患者日常的病情建档、疾病知识教育、检查提醒和高危病例的会诊，转诊。

区域血糖管理的优势如下：

1.充分利用主中心糖尿病内分泌专科诊疗能力强、医疗质量高、自身管理规范的优势，发挥好示范带动和技术辐射作用。

2.制定和完善专科诊疗技术规范，利用远程医疗网络，经常性开展远程疑难病例会诊、远程专家门诊。

3.举办多医院多学科远程病例讨论及各类学术培训。

4.有针对性开展对口帮扶，推广先进医疗技术。

5.不断提升区域内糖尿病专科诊疗技术水平和服务能力。

6.积极做好科普知识宣传，开展公众健康教育。

7.充分利用信息化技术建立相关专业信息资源数据。

目前，由北京协和医院与北京中康联远程医疗技术研究中心即将启动的持续葡萄糖监测项目通过医疗信息化设备，可以得到患者的连续血糖动态变化、准确的血糖平均值、夜间的低血糖和黎明现象，对胰岛素及其他药物进行精确的动态评估。这些特点是传统单点血糖检测不到的。

该项目在其他科室也有诸多建树，如：妇产科医生和儿童保健专家们还发现动态血糖对孕妇糖代谢检测以及儿童糖尿病早期筛查的临床意义；确诊早期孕妇和儿童糖尿病；孕妇糖代谢变化对胎儿神经系统，尤其是胎儿交感神经和脑部的影响；防止妊娠期糖尿病，可减少畸形兒或巨大儿的发生率和围产儿的病死率。其中，最有意义的研究是表明人类某些疾病，如高血压、2型糖尿病等，可能与孕妇糖代谢变化有直接的关系，这些疾病也被称为胎原性疾病。

当今世界医学界认为：未来治疗糖尿病最具革命化的手段，是高品质的持续葡萄糖检测系统与胰岛素泵形成联合或闭环的自动系统。其重要意义在于：它可以降低 70%以上的糖尿病患者的死亡率和并发症。

医疗信息化技术发展，智能血糖仪+信息化血糖检测的出现，将催生包括糖尿病等慢病管理新模式和新路径。为了不断深化三级医院与基层医院科室与科室之间、专科专病医患之间的深度对接，推广区域一体化糖尿病管理是提高疾病管理能力，加强认知，预防重大并发症发生，减少医疗开支的有效方式。