Allgower-Donati缝合法联合简单间断缝合法应用跟骨骨折手术

刘正标 王仁伟 张 弘 张载清

苏州工业园区星湖医院 江苏省苏州市 215121

跟骨骨折是临床上常见的骨折之一,在全身骨折中占2%, 跗骨骨折中占60%。目前认为对于累及距下关节面的骨折，采用手术处理更为妥当[1]。外侧“L”形切口钢板内固定手术为跟骨骨折的主流治疗方式，此法暴露较好，便于复位，能恢复跟骨结构，改善预后功能，但此法发生切口并发症的风险较高[2]。为了减少切口并发症，要注意术中 “不接触”保护皮肤血运、良好的切口缝合技巧、尽量缩短手术时间等。Allgower-Donati缝合法（以下简称AD法）由于其缝合方法特殊，缝合区域较广，分散了张力，比水平褥式缝合减少了对垂直血流的破坏[3]，目前得到很好的推广。相关文献报道切口血运障碍及坏死多见于水平臂及拐角处，纵行臂血运障碍及坏死鲜有报道，且术中发现外踝后下方的皮肤张力较小，所以本研究对跟骨外侧“L”切口缝合做了改良，即采用AD法联合简单间断缝合法缝合“L”型切口，取得满意的结果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本组21例，男 15例，女6例；年龄23-58岁，中位数41岁。单侧20例，双侧1例。高处坠落伤17例，交通事故伤4例。21例均为闭合性骨折；按照 Sanders骨折分型Ⅱ型10足，Ⅲ型12足。一例合并腰椎压缩性骨折。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

入院后对本组中所有病人予踝关节中立位石膏托固定，患肢抬高制动。25%甘露醇250ml一日一次静脉滴注，肿胀严重可加用酒精纱布湿敷。一般在伤后5-14d、皮肤皱褶试验征阳性后进行手术。

1.2.2 手术方法

采用全麻或者联合麻醉。患肢大腿根部上压力止血带，压力在50-60Kpa。手术切口都采用外侧“L”形切口。切至跟骨表面，于骨膜下锐性分离皮瓣，暴露跟骨外侧壁、后缘，在用2-3枚直径2.5mm克氏针折钻入距骨下缘，折弯后行牵引保护皮瓣、暴露术野，术中全程注意“不接触”皮肤保护。行跟骨撬拨复位，恢复Böhler角Gissane角，直视下确保距下关节平整，多枚克氏针固定距下关节，跟骨外侧放置解剖锁定钢板进行固定，C臂Χ线机透视确定跟骨高度、宽度恢复情况及钢板位置。复位后骨缺损较多者，选择取髂骨或人工骨植骨。

1.2.3 缝合方法

①缝合器材：1/2，6×14角针，4-0普通丝线。②缝合方法：“L”形切口水平臂及拐角处采用AD法，垂直臂采用简单间断缝合法。③AD法：在切口下缘，距切缘1cm处垂直进针，直至脂肪层，穿越脂肪层至切口对侧约1cm处，向上至真皮层，不出针，穿越真皮层。出针位于切口下缘0.2cm处，打结2-3次，线结长约1.0cm，边距0.5-1.0cm之间，针距在0.5-1.0cm之间。此方法与普通垂直褥式缝合异同点在于切口下缘进出针相同，切口上缘没有出针和进针，全部改为皮下行针；简单间断缝合法：纵行臂间断缝合，边距0.5-1.0cm之间，针距在0.5-1.0cm之间，共3-5针。

1.2.4 术后处理

切口留置负压吸引球，术后24小时内保持全负压状态下引流，24小时候负压减半。引流量少于10ml/日后予拔除引流管。术后常规运用抗感染、消肿、改善循环等治疗，抬高患肢。术后早期根据渗出情况予换药，密切观察皮缘红肿、张力性水疱等情况。若出现切口周边红肿则予酒精湿敷。一般术后14天拆线，若有皮肤愈合不良，则延迟拆线。术后即嘱患者足趾活动锻炼，利于消肿。术后2月嘱行踩酒瓶锻炼，扶拐下地，部分负重。3个月后可完全负重。

2 结果

本组21例均获随访，术后随访6月-2年，平均11月，切口愈合时间10-21天，中位数16天。根据第七版外科学切口愈合标准， 21 例（22 足）病例中，21足甲级愈合，1足乙级愈合。有一例发生近期皮缘血运稍差、2例发生切口肿胀、无一例发生远期感染、坏死等并发症。典型病例图1、图2。

3 讨论

（1）足背外侧皮神经营养血管皮瓣血供是由跟外侧动脉、踝前侧动脉和跗外侧动脉提供的，三条血管发出分支组成外踝网和跟网[3]。阿良等[4]认为对足跟处皮肤软组织的解剖特点认识不足, 对骨折合并皮肤及软组织损伤估计不足、手术操作技术不当等都可能影响切口愈合。

图1：患者，金XX，男，24岁，左侧跟骨骨折，Sander II型。1A为手术中切口缝合示意图；1B为术后两周，切口I/甲愈合。

图2：王XX，男，23岁，右侧跟骨骨折，Sander III型。2A为术中缝合示意图；2B为术后三周，切口I/甲愈合。

（2）关于 AD法：从皮肤一侧进针，行针至对侧，紧贴真皮下出针，再穿行至进针侧皮缘，距切口1mm处出针，在皮肤同侧进针、出针、打结。AD法相对于普通缝合方法，能明显减少术后切口感染、坏死等并发症的发生[5-6]。但是其对缝合者要求较高：皮缘的保护、进针深浅适度、皮缘对合平整，故缝合速度较普通缝合要慢。

（3）在纵行臂使用简单间断缝合法理论基础：刘志久等[7]通过实验证明切口并发症中皮缘坏死和缝线切割皮缘主要发生在“L”形切口的水平臂、纵行臂下部和两者交汇处，认为这可能足跟外侧软组织的解剖特点和术中缝合方法有关。邹剑等[8]认为手术时间超2h及止血带使用时间超过1.5h的患者发生伤口并发症的可能性较大。谭小云等[9]认为缩短手术时间及止血带使用时间、“不接触”皮肤保护等方法是预防术后切口并发症的有效方法。纵行臂局部皮肤张力小，鲜有发生血运障碍及坏死的报道，故我们在此采用简单间断缝合法，此缝合法要求不高，缝合时对皮瓣接触刺激少，缝合速度快，能缩短缝合时间。在有限的手术时间内，尽快缝合伤口、结束手术对减少术后并发症有好处。效果满意，值得推广。

（4）联合缝合技巧及应用体会：①严格按照不损伤皮缘原则，尽量少夹持皮缘、动作轻柔；②争取手术在一次止血带时间内完成；③选择靠近足底一侧进针、出针、打结，打结以皮缘靠拢即可，不可过分用力，而影响血运；④对侧行针时需紧贴真皮下出针，最大限度保留表皮血运。⑤针间距保持在10mm左右，尽量避开皮肤挫伤重、有水疱等软组织条件较差的地方缝合打结。⑥我们所做的改进：在“L”形切口的水平臂、拐角处，采取AD法；纵行臂部分因血运影响小，张力小，为缩减手术时间，采取简单间断缝合。

[1]李鹏,纪方.跟骨骨折的治疗及进展[J].中国矫形外科杂志 ,2006,14(10)：775-777.

[2]李博.外侧延长“L”形切口治疗跟骨骨折常见并发症及相关因素分析[J].中国矫形外科杂志,2017,25(02)：178-180.

[3]高士濂.实用解剖图谱-下肢分册[M].上海：上海科学技术出版社,2012：267-269.

[4]阿良,陈宾,赵忠海，张勇.跟骨骨折外侧延长切口不愈合的原因分析与对策[J].中国矫形外科杂志 ,2008,16(22)：1749-1751.

[5]谭虎成,毕大卫,朱元,陈亿民,祖罡.改良Allgower-Donati缝合在跟骨骨折手术中的应用[J].中医正骨 ,2014,26(05)：19-20.

[6]葛双雷,张亚奎,王雪飞.Donati-Allgower方法缝合跟骨骨折手术切口疗效分析[J].中国医药科学 ,2015,5(14)：189-191.

[7]刘志久,袁光辉.间断横褥式缝合对预防跟骨骨折术后切口并发症的作用[J].中医正骨,2012,24(10)：26-28.

[8]邹剑,章暐,张长青,曾炳芳.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析[J].中华创伤骨科杂志 ,2006,8(07)：647-649.

[9]谭小云，石涛，徐明元.跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症分析[J].中国修复重建外科杂志 ,2009,23(11)：1407-1408.