慢性乙型病毒性肝炎患者谷丙转氨酶≤2倍者53例分析

薄怀来

（莒南县人民医院，山东 莒南 276600）

据统计HBV感染引起的肝硬化占肝硬化患者60%左右，而肝纤维化是肝硬化发展过程中可逆的重要环节，及早发现慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者的肝纤维化，启动抗病毒治疗，可改善预后。目前指南提出抗病毒治疗主要依据HBV-DNA和ALT水平、肝脏严重程度，对≤2倍ALT CHB患者，需明显的炎症或纤维化可行抗病毒治疗[1]。对这类患者如何进行纤维化评估，肝脏穿刺为金标准，同时血清学相关指标及无创纤维化模型评估肝脏纤维化已成为研究热点。为此,我们自于2015年8月—2016年11月对慢性乙型肝炎进行肝穿刺检查。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 CHB患者53例，均接受肝脏穿刺检查，其中男29例，女24例，平均年龄48.38岁。纳入标准：（1）HBsAg、HBV-DNA 阳性超过 6 个月。（2）ALT≤2×ULN。（3）未行抗病毒治疗。（4）依据肝脏纤维化程度分为S1组和≥S2组。排除标准：肝癌；合并HCV、HDV、HIV等其他病毒感染；酒精性肝病；自身免疫性肝病；遗传代谢性肝病；肝硬化。

1.2 肝脏穿刺组织检查 经所有患者知情同意，在B型超声引导下用16 G活组织检查针行肝活组织检查穿刺，标本长度至少≥1.5 cm。肝组织连续标本切片行HE、Masson及网状纤维染色。由两位经验丰富病理医师阅片。肝纤维化程度（S0-S4）和炎症活动分级（G0-G4）标准参照《病毒性肝炎防治方案》[2]。

1.3 血清学指标 患者清晨空腹抽取静脉血，检测血常规、生化、乙肝五项、HBV-DNA。ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL采用美国Beckman DXC 800全自动生化仪检测生化；PLT采用SysmexXT-1800i血球分析仪检测血常规。采用ELASA法检测乙肝五项；采用实时荧光定量PCR法检测HBV-DNA。

1.4 APRI、FIB-4计算公式[1]（1）APRI=(AST/ULN)×100/PLT(109/L)。（2）FIB-4=(年龄×AST)/(血小板×ALT的平方根)。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0软件，所获数据采用方差分析、t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 一般资料 53例CHB患者中，肝脏穿刺活检示肝脏纤维化S1期26例，男13例，女13例；S2期19例，S3期7例，S4期1例，其中≥S2期27例(50.94%)合并统计；肝脏炎症活动程度G1级 27例（S1期22例、S2期5例）；G2级20例（S1期4例、S2期16例），G3级4例（S2期4例），G4级 2例（S2期 2例），其中≥G2级 26例（49.06%）。

2.2 两组患者HBeAg阳性率、HBVDNA比较 见表1。2.3 APRI、FIB-4预测肝脏纤维化的评价 见图1。

2.4 两组ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、PLT水平比较 见表2。

表1 两组患者HBeAg、HBV DNA比较（n，%

表1 两组患者HBeAg、HBV DNA比较（n，%

两组 HBeAg阳性比较，χ2=7.1880，P＜0.005；两组HBV-DNA比较，t=0.07913，P＞0.05。

组别 n HBeAg阳性（%） HBVDNA（lg拷贝/ml）S1组 26 12（46.15） 6.01±1.34≥S2组 27 22（81.48） 5.98±1.42

图1 APRI、FIB-4预测肝脏纤维化的ROC曲线

表2 两组ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、PLT水平比较 （

表2 两组ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、PLT水平比较 （

两组ALT、PLT、FIB-4比较，t=3.4057、3.3152、3.4692，P均＜0.001；两组AST比较，t=3.7828，P＜0.0005;两组APRI比较，t=2.6187，P＜0.01；两组ALB、TBIL、DBIL比较，t=1.2935、0.5708、1.6742,P均＞0.05。

组别 n ALT（IU/L） AST（IU/L） ALB(g/L)TBIL(umol/L)DBIL(umol/L)PLT（×109/L） APRI FIB-4 S1组 26 35.84±14.64 27.25±7.93 41.14±3.64 16.22±6.71 2.31±1.10 215.3±61.26 0.39±0.12 0.87±0.33≥S2组 27 52.17±19.78 39.20±14.10 39.71±4.56 17.14±4.92 2.84±1.20 166.37±45.29 0.57±0.33 1.47±0.82

3 讨论

慢性乙型病毒性肝炎已成为全球影响公共卫生健康的主要疾病之一，因HBV感染进展为肝硬化、肝细胞癌分别占30%、45%，每年发生率约5.1%、0.8%[3]。对CHB患者尤其是≤2倍ALT患者尽早评估肝脏炎症和纤维化程度，给予抗病毒治疗，可延缓或减少相关并发症的发生。研究显示ALT持续正常或轻度升高的CHB患者也可出现肝脏炎症活动度≥G2和（或）纤维化分期≥S2，需接受抗病毒治疗[4，5]。因此，对≤2倍ALT患者，临床医师如何把握抗病毒治疗的合适时机，已成为关注的热点,而目前肝脏组织病理诊断是主要手段[6]。肝脏病理53例结果显示，50.94%的肝脏纤维化≥S2，49.06%的肝脏炎症程度≥G2；54.39%的需给予抗毒治疗，与多数报道相似，以单一ALT水平评价CHB患者肝脏病变程度存在一定的局限性。两组之间年龄有显著差异，男性相对多见，与多数研究一致，年龄、性别是CHB患者进展为肝硬化、肝细胞癌的危险因素[7]。肝脏活检同时存在一定的局限性：取材标本的限制，无法反应整个肝脏病变情况；疼痛、出血、感染等并发症；病理阅片结果差异；不能反复操作等[8]。

应用肝功能、PLT、血清乙肝标志物、HBV DNA等实验室检查评估肝脏纤维化程度也很重要，以及基于血清学检查提出的无创评估模型如APRI、FIB-4、AAR等。这些实验室检查指标采集方便，测定简单，可重复性强，适合在基层医院广泛使用。统计≥S2组患者ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、PLT与S1组有显著差异，HBeAg阳性率更高。但并不表示HBeAg阴性患者肝脏损伤程度轻。研究提示HBeAg阳性与否与肝脏纤维化程度无显著关系，与肝脏炎症程度关系报道不一[10，11]。依据年龄分组显示，在≥40岁患者中，HBeAg阳性肝脏炎症程度重于HBeAg阴性，＜40岁患者中两者无差异；两者之间肝脏纤维化程度无年龄差异[12]。HBeAg阴性CHB患者已呈逐年增加趋势，需引起重视。有人提出应用FIB-4评价HBV患者肝纤维化程度。APRI指数是AST/PLT比值，与肝纤维化的程度具有相关性[13]。本研究显示在APRI、FIB-4 AUROC分别为0.717、0.696，均大于0.5，提示APRI、FIB-4有一定的临床应用价值。周青青等统计389例ALT＜2×ULN CHB患者的肝穿刺结果及相关实验室检查，评价APGA、APRI、FIB-4、S index、PAPAS 预测肝纤维化的价值。发现APGA模型对显著肝纤维化具有更高的诊断价值，但5种无创模型AUROC无显著性差异[14]。目前不同报道对APRI、FIB-4诊断肝脏纤维化截断值存在一定的差异，有人提出显著肝纤维化、严重肝纤维化和肝硬化对应的FIB-4指数截断值分别为2.094、2.094、2.415[15]，也有人统计发现FIB-4指数预测显著肝纤维化截断值为1.0674[14]。截断值不同可能与样本量、研究人群、年龄、病程等有关。

综上所述，在≤2倍ALT CHB患者中，及时完善相关实验检查，利用APRI、FIB-4等无创模型综合评估肝脏纤维化程度。对于年龄≥40岁患者，及早行肝脏穿刺检查，指导抗病毒治疗。

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