颈动脉粥样硬化斑块的研究进展综述

金国锋

（湖北省黄梅县三医院心内科 湖北 黄梅 435501）

近两年来，我国脑卒中发生率逐渐成上升趋势。在脑卒中患者当中，缺血性脑卒中占比约70%[1]。颅外动脉或颅内动脉粥样硬化斑块形成是缺血性脑卒中的病理基础，容易损伤的斑块突然破裂，进而形成血栓是缺血性脑卒中的发病机制。所以，在发生缺血性脑卒中之前，尽早对斑块性质予以识别，配以合理有效的治疗方案，对脑卒中预防具有非常重要的临床意义。

1.粥样硬化斑块发病机制

血管内皮损伤反应学说、脂质渗入学说、血栓形成和血小板聚集学说以及单核巨噬细胞作用学说等等都是颈动脉粥样硬化斑块发病机制，无论是以上何种学说，都无法全方位的概括颈动脉粥样硬化斑块发生机制，其中血管内皮损伤学说较为经典。颈动脉粥样硬化斑块病变起源于内皮细胞损伤。病毒感染、抽烟、低密度脂蛋白等原因都会损伤内皮细胞，进而分泌生长因子，聚集单核细胞并随着内皮细胞进入其下间隙，然后形成巨噬细胞。平滑肌细胞、巨噬细胞通过受体介导，摄入内膜中已经氧化的脂质，从而形成平滑肌细胞源性泡沫细胞、单核细胞源性泡沫细胞。低密度脂蛋白氧化后会影响泡沫细胞，进一步产生粥样坏死物；内皮细胞受损后会集聚大量血小板，释放诸多生长因子、血管活性物质，加强收缩血管病聚集血小板，最终形成颈动脉粥样硬化斑块[2]。

2.颈动脉粥样硬化斑块诊断

2.1 超声

超声是一种无创诊断方法，也是临床应用时间最早、最重要也是范围最广泛的检测手段，可动态观察颈动脉粥样硬化斑块。

（1）二维超声：具有无创、操作简单、价格低以及安全等优势，可对颈部动脉血流动力学、血管结构进行动态观测。内中膜厚度增加是颈动脉粥样硬化斑块初期表现，通过超声可以观察到，而DSA、CTA等检测手段对早期内中膜厚度变化的观察具有一定的局限性，比如不同诊断医师获得的结果具有较大差异，在鉴别斑块内出血、富含脂质斑块以及斑块内新生血管方面，能力欠佳，存在诸多伪像，极易忽略低回声的斑块。

（2）三维超声：以二维超声图像，三维重建斑块形态，可具体的显示颈动脉粥样硬化斑块的特征、结构。

（3）超声造影：有利于清楚显示斑块，对斑块炎症反应以及新生血管的形成具有较高的评估价值，特别是颈动脉闭塞、狭窄的确诊率比较高。

（4）TCD：TCD是临床常用于检测脑血流的一种手段，在筛查、预防脑血管疾病方面，作用十分突出。

2.2 CTA

在临床检查脑血管疾病中，CTA应用范围十分广泛。比较其他侵入性检查手段，CTA费用低且安全性较高，可对血管进行多层面、多立场分析，可同时多方位观测双侧颈部血管，弥补了DSA诊断的不足，特别是针对颈动脉重度狭窄的患者而言，CTA是一种不可多得的有效诊断手段。按照组织密度，通过CTA显像，尤其是在显示高密度钙化斑块时，尤为突出。

2.3 HRMRI

具有安全、无放射性以及较高组织分辨率特点，在诊断脑血管疾病中应用十分广泛。此种诊断方法可以多序列成像、多参数且不会产生有害辐射，在临床诊断颈动脉斑块中，备受青睐。MRI可提示是否存在斑块的纤维帽，并对其类型也可进一步明确。

2.4 DSA

虽然DSA对颈动脉病变的诊断具有一定的价值，但会使得斑块破裂、脱落以及血管内皮受损所致的斑块形成，具有较多的禁忌症。加之辐射、费用高，故而临床使用受限。

3.颈动脉粥样硬化斑块治疗

3.1 用药治疗

虽然无法解除斑块所引起的动脉狭窄，但可对脑缺血疾病进行有效预防，主要药物有他汀类、抗血小板、血管紧张素转换酶抑制剂等等，用于治疗无症状性颈动脉粥样硬化斑块引起的狭窄或狭窄低于50%的患者。他汀类药物作用在于降脂、抗炎、以防斑块破裂、稳定斑块、保护血管内皮以及抑制血小板集聚；抗血小板药物治疗价格低且应用方便，可预防早期急性动脉斑块的复发。

3.2 非用药治疗

3.2.1 CEA（颈动脉内膜切除术） 在缺血性卒中预防、颅外颈动脉狭窄解除等治疗中，CEA应用历史已超过60年。Fisher自1951年提出颅外动脉手术治疗短暂脑缺血疾病以及卒中预防思路，Debakey自1953年成功实施了CEA。当初欧洲颈动脉外科手术研究、北美症状性颈动脉内膜切除研究等均证实CEA可以有效预防卒中，借助显微镜进行CEA，更加安全高效[3]。相较于北美发达国家而言，我国开展CEA比较晚，不适由于观念问题，而是因为发病率较低。近两年来，我国在研发CAS（颈动脉血管成形和支架置入）方面获得了一定研究成果，导致CEA遭到严峻挑战。对比颈动脉内膜切除术与保护性支架血管成形术、支架形成术比较重度症状性颈动脉狭窄行动脉内皮切除术等研究，结果证实CEA依然是治疗高危颈动脉狭窄的有效方法[4]。但现阶段大部分CEA指南明确了颈动脉斑块所致的狭窄程度，对斑块性质的研究，重视度不高。

3.2.2 CAS 不仅见效快、创伤小，而且并发症发生率较低，在临床治疗颈动脉狭窄中应用广泛，可适用于CEA的高危患者以及CEA无法接近颅内动脉以及颅底颈动脉狭窄患者。但需要注意的是CAS并发症，CAS治疗过程中容易发生心动过缓、低血压、斑块脱落以及动脉夹层等，术后极易发生脑过度灌注综合征、急性血栓形成以及术后再狭窄，需特别重视脑过度灌注综合征，具有较高的致死率、致残率。我国CAS应用前景十分广阔，但此种疗法的适应症、操作规范、围术期处理、所用材料以及预后等方面的研究，尚需进一步探讨。

总而言之，颈动脉粥样硬化斑块所处部位表浅容易诊断，可病理学对照分析CEA术中取得的斑块标本。结合临床影像学技术诊断，推荐超声作为筛查颈动脉粥样硬化斑块稳定性的首选方法，与HRMRI联合可作为易损性颈动脉粥样硬化斑块的首选方法。

【参考文献】

[1]陈更瑞,方华盛.颈动脉粥样硬化斑块CTA及MRI诊断的研究进展[J].中国医学创新,2017,14(31)：145-148.

[2]胡皓月,冯占辉,廖付军.颈动脉粥样硬化与缺血性进展性脑卒中的研究进展[J].中西医结合心血管病电子杂志,2017,5(23)：12-13.

[3]陈潇祎,庄仲,赵锡海.颈动脉粥样硬化斑块进展与脑缺血事件相关性的影像学研究进展[J].中国卒中杂志,2017,12(06)：538-543.

[4]冯杭,张海钟.颈动脉粥样硬化斑块的组成分类及治疗进展[J].中外医疗,2017,36(11)：194-198.