介入治疗恶性梗阻性黄疸的临床护理

王卫丽

（河南省人民医院 肝胆胰腺外科 河南 郑州 450000）

恶性梗阻性黄疸为临床常见病，由恶性疾病阻塞肝外或肝内胆管所致所致，常见于胆管癌、胰头癌、壶腹癌及原发性肝癌等。对患者的生存期以及生存质量影响极大。经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD）和（或）经皮经肝胆道内支架置入术(PTBS)是一种微创的介入诊疗技术，可迅速解除胆道梗阻，消退黄疸，改善肝功能和全身状况。是目前无法行根治手术或暂时达不到根治手术指征的恶性梗阻性黄疸患者的主要治疗手段。我院2012—2014年对25例恶性梗阻性黄疸的患者进行了PTCD和（或）PTBS，取得了满意疗效，现将其术前、术中及术后护理体会报告如下。

1.临床资料

本组患者25例，经CT、MRI或组织病理学等确诊。胆管癌15例、胃癌根治术后肝转移癌2例、胰腺癌8例；男性15例，女性10例；年龄29～78岁，平均年龄61岁。患者均表现为黄疸进行性加重，所有病例均排除手术根治的可能性。

2.方法

在DSA透视下定位，选择右侧腋中线第7～8或8～9肋间穿刺，胆汁流出后行胆管造影，明确梗阻部位。沿硬导丝将支架跨于阻塞段，释放支架。见内支架渐扩张，放置外引流管。术后14d造影检查支架开放情况，如扩张良好即可拔除外引流管。若支架置入前，估计支架输送有困难，可先用球囊导管扩张。若导丝不能通过狭窄段则仅留置外引流管。

3.结果

20例完成支架植入，因导丝无法通过梗阻部位而仅行PTCD 5例。2例患者术后出现引流管胆汁血染，考虑引流管移位，及时报告医师处理。发生穿刺部位疼痛2例，对症处理后好转。术后2周内黄疸逐渐减退，皮肤瘙痒减轻，肝功能明显改善，生活质量提高。

4.护理

4.1 术前护理

患者多情绪不稳定，要耐心与患者沟通，舒缓患者情绪，建立信任的护患关系。介绍成功实例，讲明治疗的必要性，使其树立信心，以取得患者的理解和配合。剪短患者指甲，以防抓破皮肤；保持皮肤的清洁，忌用皂类碱性刺激物；尽量不要搔抓，可用指腹轻柔摩擦缓解痒感。或报告医师，用炉甘石洗剂局部涂擦缓解皮肤瘙痒。

4.2 术后护理

密切观察患者的生命体征及腹部体征。观察黄染消退的情况，大小便的颜色，食欲是否改善，做好护理纪录。观察穿刺点，有否渗血渗液，并及时报告医生查明原因。术后患者禁食，术后第l天淀粉酶正常后方可进食。可逐步给半流食、低脂饮食。应少食多餐。

4.3 引流管护理

引流袋与引流管紧密衔接，把引流管妥善固定于胸壁，避免将管道固定在床上，以防患者活动时导管被牵拉而脱出。

如果引流导管不畅，可用0.9%氯化钠溶液冲洗引流导管，严格遵守无菌操作原则。

记录引流液的量、颜色、性状：术后早期少量血性引流液，系穿刺损伤血管引起，通常不超过24h即消失。黑色、墨绿色和混浊胆汁常提示合并感染。引流量通常300～800mL／d。若引流量突然减少或颜色改变，出现高热，提示引流管阻塞或脱落[1]。

防止逆行感染，告知患者引流袋不可高于穿刺处；及时倾倒引流液，每天更换引流袋，注意无菌操作。

术后2周胆管造影，支架位置良好、引流通畅，引流液的量、色、性状无异常，即可夹闭外引流管，改为单纯支架内引流。外引流管夹闭2～3d后，患者如无不适，可拔除引流管。

4.4 并发症的观察及护理

4.4.1 胆道出血 PTCD早期常见的并发症。发生率为3%～8%[2]。一般不需要特殊处理。若血性引流液量较大时，应立即通知医生，给予对症处理。

4.4.2 胆漏 PTCD联合PTBS的患者，因支架的置人，胆汁可进入十二指肠，因此发生胆漏的几率较小。胆漏的患者可出现胆汁性腹膜炎。出现腹痛、反跳痛、高热、寒战等，需通知医生及时处理。

4.4.3 胆道感染 PTCD 和（或）PTBS胆管感染率14.0%～47.0%[3]。注意保持外引流管的通畅，观察胆汁，如呈墨绿色或混浊提示合并感染，及时采样细菌培养，遵医嘱给予广谱抗生素及营养支持。引流袋的位置不能高于穿刺点，引流液超过袋中的1／2时应及时放出，避免胆汁逆流；严格无菌操作，置管处的伤口应保持清洁、干燥，敷料浸湿及时更换。

4.4.4 急性胰腺炎 发生原因系造影压力过大造成逆流或置入支架或引流管时损伤胰管开口，致胰液引流不畅有关[4]。术后告知患者禁食，监测血淀粉酶，如有异常报告医师做相应处理。

5.讨论

PTCD和PTBS由于符合生理性胆汁流向，术后黄疸能迅速减轻，生存质量明显提高，目前为恶性胆道梗阻的重要治疗手段[5]。患者的顺利康复有赖于护士的缜密护理和观察。有效的针对性的护理，需要护理人员熟悉介人治疗的过程和手术并发症，术前做好各项护理准备，认真与患者沟通，减轻患者对手术的心理压力，术中严密观察及密切配合，术后观察全身状况及症状，做好引流管的护理，减少手术并发症的发生。规范护理对患者的术后康复、预防并发症的发生和提高患者生活质量有着重要意义。

[1]夏永辉，徐克，苏洪英，等.晚期恶性梗阻性黄疸经皮介入治疗近期并发症的临床观察及处理.当代医学，2009，3：88-90.

[2]江婷.PTCT治疗老年恶性梗阻性黄疸的护理.华西医学，2009，24：1865-1866.

[3]周静，许凌，韦闫，等。经皮肝穿刺胆道引流及支架置入术后并发症的原因分析及护理。解放军护理杂志，2008，9（23）：46-47.

[4]张希全，孙晶华，鹿咏红。经皮肝途径胆道内支架置入术治疗恶性胆管梗阻（附57例报告）.放射学实践，2002，（2）：66-67.

[5]海彬，李麟荪，徐泽宽，等.经皮胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸.介入放射学志，200l，10：292.