“两票制”对医院药品采购的影响研究

尹希 余磊 郭眉

（四川省眉山市人民医院 四川 眉山 620020）

2017年1月，四川省卫计委等10厅局等于4月6日颁布并实施《关于在四川省公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》）。要求“全省公立医疗机构除民族贫困边远地区公立医疗机构和其他地区基层医疗机构外全面实行“两票制”，鼓励其他医疗机构在药品采购中实行“两票制””，给予5个月的过渡时间。并在8月17日再次发布《关于规范四川省公立医疗机构药品采购“两票制”执行工作的通知》，进一步对“两票制”内容解释，并明确工作要求。四川省公立医院按照文件要求于2017年9月7日全面实行药品采购“两票制”。本文中，笔者通过所在的某地级市直属医院实施“两票制”以来的药品供应链变化、调查情况并结合文献研究，对“两票制”政策的实施效果进行系统归纳及原因分析，并提出下一步建议，为净化药品流通环节、降低药价、保障患者最根本利益献计献策。

1.“两票制”实施的背景

1.1 实施“两票制”的目的

药品具有双重属性，一方面与人民群众的身体健康和生命息息相关，是重大的基本民生问题；同时药品也是一种具有市场价值的商品。药品流通涵盖了从生产企业到使用者之间的全过程，流通过程也是利益分配过程。因此，“两票制”的实施是我国保障药品供应、规范药品流通、合理控制药品价格的重大改革措施[1]。

1.2 “两票制”实施以前药品营销模式及存在的弊端

在实行“两票制”以前，药品生产企业向医院销售的药品一般分为三种营销模式：

1.2.1 直营制或境外药品总代模式 药品生产企业或境外药品总代企业有自己的营销团队，负责各省阳光集中采购的挂网和挂网价，销售渠道的建立，负责各级医院的进院、学术宣传、售后服务等事宜。这一类营销模式下的药品出厂价较高，出厂价中包含研发、原料、广告宣传、营销等费用。并且此类药品全国各省价格相当，出厂价与挂网价之间差别为配送企业的配送成本和合理利润。

1.2.2 快批业务模式 生产企业以相对稳定合理的价格批发到全国各地药品营销企业，再经过“两票”或“多票”后以相对合理的价格销售到医院。这种模式的药品价格相对合理、几乎无虚高成份，但中间环节较多，不利于药品的可追溯性。

1.2.3 代理业务模式[2]生产企业与很多代理商签订代理协议，将药品销往指定省份甚至指定医院，且药品出厂价远远低于医院采购价。代理商通过伪造多次转手的购销链条，或利用非法逃税的“过票公司”将药价抬高再销售给医院，获得不正当的利益。

2.实施“两票制”以后对医疗卫生机构的影响及原因分析

从笔者所在的医院来看，至2017年9月，我院按《实施意见》除中药饮片、麻醉药品和第一类精神药品外[3]，所有药品均执行“两票制”。“两票制”对我院药品采购带来一些改变。

2.1 有效控制药品流通过程安全性

首先在签订药品购销合同时，医疗机构要求供应商提供原厂配送授权，其次在每次收货时核对药品上级发票以及送货单的通用名、剂型、规格、批号、有效期等信息，确保一一对应，防止假药、劣药流入药品正规销售渠道。

2.2 对医疗机构药品品种的影响

医疗机构在实施药品“两票制”配送调整过程中，在不增加供应商的前提下，如果需要全面“两票制”，就面临着一些利润空间小、非急救药品在现有供应商中无法实现“两票制”，只能寻找替代品种或不再购进[4]。我院有炉甘石洗剂、复方芦丁片等八个品种面临因无法满足“两票制”而淘汰。“两票制”让药品配送权相对集中，一些品种可能在全省只有一两家配送公司甚至只能由生产厂家直接配送。因此，医院需要在品种和供应商之间作出选择。

3.讨论

3.1 实施“两票制”的效果

四川省“两票制”实施半年来，确实取得重大进展：首先有利于减少药品流通环节，加强药品监管，实现可追溯性；其次有利于净化流通环节，治理偷逃税款；第三是有利于深化药品领域改革，助推药品企业转型升级，做大做强，实现“三医联动”。但在药价控制、杜绝商业贿赂上还未达到预期目的。

3.2 “两票制”还未完全成熟，在实施过程中出现的一些问题还需要进一步加强，笔者给出几条建议：

3.2.1 “两票制”文件是8部委联合发布的[5]，因此在实施过程中需要多部委协作：除卫计委、医疗卫生机构采购药品时按照“两票制”要求执行外；药监部门也应将“两票制”纳入飞行检查项目；税务部门加强逃税漏税、发票真实性的监管等合作，方可保障“两票制”的落实落地。

3.2.2 “两票制”对打击假药劣药，保障人民身体健康、保护患者根本利益上确实取得显著成效，但目前来看，医疗机构并不是假药劣药的重灾区。因此，建议在社会药房和诊所中推行“两票制”，让假药劣药无生存的机会。

3.2.3 “两票制”实施以后，药品生产企业开始转变销售模式或合并重组等方式争取最大化利益，在此过程中，企业难免会重视销售而忽视研发。因此，“两票制”走入正轨以后，国家应出台更多鼓励原研、创新的措施。

[1]徐爱军，陈传明.制药企业药品营销模式比较及发展方向探讨[J].中国药房，2006，17(12):893-895.

[2]黄河，孙静，刘远立.“两票制”药品流通领域改革探讨[J].中国药房，2017，28(18):2456-2459.

[3]徐晖，冯国忠.我国医药营销代理制度的健康发展探析[J].中国药业，2006，15(11):14-15.

[4]钟丽，孙利华.药品使用环节委托代理导致的问题及对策研究[J].中国卫生事业管理，2011，28(1):36-37，42.

[5]肖道安.医药企业“过票”行为的危害及对策[J].科技经济市场，2012，28(11):73-75.