腹腔卒中1例

陈敏捷 钟征翔 沈亦钰 陈徐艰 周中成 王兢 张静

腹腔卒中是以急性腹痛和低血容量性休克为主要表现的临床罕见急腹症。本病起病急，进展快，诊断困难，如不能得到及时诊治，患者病死率较高。笔者对收治的1例腹腔卒中患者进行回顾性分析，总结其临床特征及诊治特点，以期能为临床医师加深对腹腔卒中的认识提供帮助，现报道如下。

患者男，57岁。因“突发脐周疼痛12h”于2016年9月17日急诊转至本院。患者12h前在家中饮白酒（约250ml）后出现脐周隐痛，并逐渐加剧，伴腹胀、恶心、心慌、头晕。当地医院急诊全腹CT检查提示：横结肠系膜区巨大血肿考虑、腹膜炎、腹腔大量积血。患者既往体健，无高血压病及动脉粥样硬化病史，无腹部外伤史，有饮酒史30余年，白酒250ml/d。入院查体：体温36.4℃，脉搏134次/min，呼吸22次/min，血压 76/52mmHg；神志尚清，面色苍白，腹部隆起，全腹压痛，脐上最为明显，轻度肌卫及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。腹腔穿刺出3ml不凝血。初步考虑：腹痛待查：胃肠道恶性肿瘤破裂出血？腹腔出血、失血性休克。予以患者积极抗休克治疗，急诊行剖腹探查，术中见腹腔积血约2 000ml，血肿主要位于中上腹，肝脾无异常，探查见横结肠系膜动脉离断，控制出血后，探查血管无明显血管畸形及动脉粥样硬化征象。观察30min后见横结肠血运良好，结扎出血动脉，腹腔留置引流管后关闭腹腔。术后15d患者康复出院，随访3个月患者无明显不适。

讨论腹腔卒中又称特发性腹内出血，是指一种以腹腔内或腹膜后血管自发性破裂出血为特征的急腹症。该病在1909年由 Barber[1]首先报道，1931 年 Green 等[2]将此原因不明的腹腔内血管破裂出血称之为腹腔卒中。其出血大多来自肠系膜动脉、胃左动脉、胃右动脉、脾动脉、结肠中动脉、盆系静脉等[3]，并不包括创伤性的腹腔出血及自发性的肝、脾、肾破裂及腹主动脉瘤破裂出血。腹腔卒中病因尚无确切定论，文献报道可能的因素有高血压病、动脉粥样硬化、血管发育畸形、妊娠及内分泌失调等，其中高血压及动脉粥样硬化为其最主要的因素；酗酒、突然体位改变、腹内压突然增高等为腹腔卒中的重要诱因[4]。本例患者无高血压病及动脉粥样硬化病史，术中未发现血管畸形，而患者有长期嗜酒，起病前有大量饮酒史，考虑与酒精因素相关。国外也有慢性酒精中毒患者在大量饮酒后腹腔自发性出血致死的病例报道[5]。

腹腔卒中无特异性的临床表现，多以急性腹痛及失血性休克来院就诊，术前诊断困难。马俊等[6]报道的国内232例腹腔卒中患者，术前无一例得到明确诊断。对于非创伤的急腹症患者，发现腹腔大量积液，腹腔穿刺阳性，而彩超、X线、CT等辅助检查无明确的实质性或空腔性脏器损伤征象时，应当考虑腹腔卒中可能[7]。选择性动脉造影对急性出血性疾病的诊断率可高达98.51%[8]，有利于本病的术前诊断，同时可指导栓塞治疗，但对休克患者实施较为困难。后腹膜出血及系膜内出血患者穿刺可为阴性；慢性出血患者可仅表现为腹痛、低热、心率快，对于此类患者应当严密观察生命体征变化，注意复查血常规、腹部彩超、CT等，密切掌握急诊剖腹探查指征。

本病保守治疗病死率近100%，对于有剖腹探查指征的患者，即使未明确诊断，也应当在积极抗休克的同时尽快行手术探查，术中诊治兼顾，把抢救生命放在首位。文献报道，剖腹探查可将腹腔卒中100%的病死率降低至42%[9]。手术的关键在于寻找出血部位，缝扎止血，并切除存在血运障碍的组织器官，常见的出血部位是腹主动脉2、3级分支及盆系静脉，术中应仔细探查；对于术中未能明确出血部位的患者，应当在清理腹腔积血后，放置引流管，严密观察，做好再次手术准备。有报道显示，术中明确出血部位者术后总体病死率为4.7%～8.6%，而未找到出血部位者病死率高达 41.2%～54.8%[6，10]。存在后腹膜血肿患者应当遵循原则谨慎处理。慢性出血患者在动态观察下病情无明显好转，血肿逐渐增大时应当积极手术治疗。存在凝血功能障碍、术中难以接近的血管出血等，可行腹腔填塞控制出血，阻断向以低体温、凝血障碍及酸中毒为特征的“致死三联征”发展，为后续的诊治争取时间[11]。对于病情许可的患者，可尝试介入栓塞治疗[12]，国内外均有成功的病例报道[13-14]。

综上所述，腹腔卒中是临床较为罕见的急腹症，病死率高。对于突发腹痛、低血容量休克及腹腔积血的患者，难以用常见病因解释时应当考虑此病，特别是合并高血压及动脉粥样硬化患者。积极抗休克治疗的同时急诊手术探查仍为目前最有效的治疗方案。此外，随着临床对腹腔卒中的深入认识，介入技术的不断发展，选择性腹腔血管造影及栓塞治疗或将是对本病诊治的重要补充。