MRI在三阴性乳腺癌诊治中的应用价值

周佳丽 陈武杰 骆逸凡 卜阳阳 许茂盛

310053 杭州，浙江中医药大学第一临床医学院（周佳丽、陈武杰、骆逸凡）；浙江中医药大学附属第一医院医学影像科（卜阳阳、许茂盛）

乳腺癌是一种高度异质性恶性肿瘤，三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是其中一种亚型，它是指雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）及2型人类表皮生长因子受体（human epidermalgrowth factor receptor type 2，Her－2）均阴性表达的乳腺癌[1]。TNBC因其病理等级高、浸润性强[2－5]，且易复发及转移[6－8]，因此成为乳腺癌诊治中最具挑战性的亚型。MRI具有软组织分辨力高、成像方法多样等特点，能够显示乳腺恶性病灶所特有的征象，诊断准确率高，因此成为TNBC术前诊断的重要技术。对于局部进展期TNBC，新辅助化疗已作为常规治疗[9－10]。MRI能有效观察TNBC在新辅助化疗过程中的变化，与术后的病理结果相比符合率高，因此成为新辅助化疗效果监测的重要工具[11]。本文将详细介绍MRI在TNBC术前诊断、新辅助化疗效果预测与术后评价中的应用。

1 MRI对TNBC的术前诊断价值

TNBC常与家族遗传性肿瘤相关联，常表现为边界光滑的肿块[12]。MRI检查能显示BI－RADS标准中认定的恶性征象，相对于钼靶及超声检查对恶性病灶阳性预测率（positive predictive value，PPV）最高[13]。磁共振动态增强扫描及扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）成像能充分显示TNBC的形态、血流及生物学特性。Chen等[14]研究中，TNBC直径范围为4mm～10cm，其中93%超过1.5cm，直径较其他类型大，与其他研究[15－17]结论一致，且TNBC 常为单一灶，多灶较少。Uematsu等[15]的研究中，66%（39/59）的 TNBC 为单一灶，而对于其他类型乳腺癌，只有46.2%为单一灶。而在Lidia等[16]的研究中，88%的TNBC为单一灶。同时，因TNBC中心常有坏死成分，因此在T2WI上瘤内信号常呈高信号或极高信号[13，15，17]。

在动态增强扫描乳腺癌通常表现为肿块与非肿块两种强化方式。在Chen等[14]的29例TNBC中，97%（28/29）为肿块型强化。Uematsu等[15]报道中，95%TNBC为肿块型强化，而非TNBC只有66.7%为肿块型强化。在Dogan等[13]研究中肿块型强化占77.3%。而在Lidia[16]研究中肿块样强化更是高达94.1%。在形态上，TNBC常为规则型肿块，以圆形及卵圆形居多，分叶状也不少见。边缘较其他类型光整。约41%～80%的TNBC为环形强化[13－14，16－17]，这是 TNBC 最具特征性的表现，原因为肿瘤内部坏死较多、周边血管再生造成边缘供血较多。而对于时间－信号曲线（time－intensity－curve，TIC），大多数研究TNBC为流出及平台型曲线居多，尤其是最具恶性特点的流出型[16－19]，只有 Uematsu等[15]的研究中认为持续强化型曲线是TNBC的特异性征象，与TNBC的不均质有关。

DWI可以很好显示肿瘤细胞扩散受限情况，并通过表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值量化，ADC值越低，扩散受限越明显。DWI扫描时间短，在肿瘤良恶性及侵袭性评估、肿瘤浸润范围测定及监测治疗方面已广泛应用[20-22]，且已作为常规乳腺MRI扫描序列。Youk等[17]对TNBC、ER阳性、Her-2阳性型乳腺癌平均 ADC值进行研究，3者分别为 1.03×10－3、0.89×10－3、0.84×10－3mm2/s，TNBC 的 ADC 值最高，与Richard等[23]结论相符。这是因为TNBC内坏死成分多，肿瘤细胞数量相对较少及细胞膜破坏，因此细胞扩散受限不明显。

除以上特点，TNBC有另一些比较少见的特点。Moon等[24]研究中示，TNBC在位置上趋向于分布乳房后方与胸壁前方，因后方淋巴通路少，因此TNBC淋巴结转移较少，但在大多数研究中，TNBC淋巴结转移并无特异性[14-17]。增强扫描过程中乳腺纤维腺体组织会出现不同程度的增强，即背景强化（background wenhancement，BE）[25]。Wang 等[26]对 TNBC 与其他类型的乳腺癌进行影像组学分析表明，如果单纯对瘤体特征进行分析，AUC为0.782，若加上BE特点分析，AUC将增加至0.878（P＜0.05），体现了TNBC的异质性较大的特点。

2 MRI在TNBC新辅助化疗效果预测的价值

局部进展期TNBC常采用术前辅助化疗，TNBC对新辅助化疗的敏感性较高[18]。除了分析临床相关因素，近年来研究者也通过对治疗前、治疗过程中MRI征象进行多因素分析预测新辅助化疗疗效。Richard等[23]对治疗前的不同分子类型的乳腺癌的ADC值进行分析并对获得病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）与未完全缓解（non-pathologic complete response，N-pCR）的TNBC进行研究，结果发现对于TNBC，治疗前 ADC值低的 TNBC更易获得 pCR。Kawashima等[19]研究了不同分子类型的乳腺癌在MR特征与新辅助化疗疗效的关系，认为ER阳性/Her-2阴性且有瘤内坏死成分的亚型预示化疗效果差。Kim等[24]的研究中，对26个新辅助化疗前MRI与pCR的关系进行研究，在13个pCR中，100%表现为肿块型，而在13个N-pCR中，只有53.8%表现为肿块型，结果表明肿块型的TNBC且瘤体较小易获得pCR。然而，Min等[28]研究了132例TNBC患者治疗前的MR形态学及增强扫描特点与pCR及复发转移与否之间的联系。结果发现，治疗前，形态不规则、T2WI上瘤内高信号及瘤周水肿的征象意味着化疗效果差，病理不缓解，而肿块大小无统计学差异（P=0.05），这与 Kim 等[27]的结果有差异。Min 等[28]解释瘤内高信号意味着肿瘤细胞坏死多，对化疗药物摄取差，因此对化疗药物反应差，与Kawashima等[19]的结论一致。而瘤周水肿是因为血管通透性的增加及肿瘤相关细胞因子、血管内皮生长因子的释放。

除了治疗前的征象预测，新辅助化疗过程中病灶的变化也需要注意，病灶大小变化、退缩模式等也是监测新辅助化疗的重要指标。Loo等[29]研究认为增强晚期的最大直径与pCR的关系密切，但只适用TNBC与Her-2阳性型，因其通常表现为肿块型强化，而ER阳性/Her-2常为非肿块型，直径难以测得。约57%的单发TNBC表现为肿块缩小，是MR评价化疗有效的标准之一。李曼曼等[30]研究乳腺癌在新辅助化疗过程中的退缩模式，分为向心性退缩、巢式或树枝状退缩两种类型，向心性退缩的肿块，边界清楚，有利于保乳术的进行，而巢式或树枝状退缩的肿瘤会在化疗后退缩成小块，不易在术中分清其边界，易造成保乳术中肿块的残余，增加保乳术的局部复发率。72.2%的TNBC为向心性退缩，说明其在降级后接受保乳术是可行的。

3 MRI在三阴性乳腺癌术后评价的价值

MRI、超声、临床触诊等哪一种才是最准确的监测新辅助化疗术后结果的手段，尚无统一标准。Santos等[31]研究发现MRI监测新辅助化疗的准确率达76%，但在不同分子类型中不同，阴性预测值在TNBC与Her-2型中最高。Michael等[32]的Meta分析中显示MRI监测新辅助化疗后的pCR准确性高于钼靶，但与超声相比无明显差异。Nakahara等[33]比较了MRI和US在新辅助化疗中的作用，其中TNBC在MRI上测量的直径和病理结果的符合率最高，高达92%，US较MRI符合率稍差。Kim等[24]的研究中，MRI预测pCR的准确性高达91.4%（2个假阳性，1个假阴性）。在李曼曼[30]研究中也报道，术中所见肿瘤残存形态与MRI上肿瘤退缩模式一致型高达89.6%，评价pCR的准确性达88.6%，灵敏度51.7%，特异度98.5%，因此，MRI对于术后评价有高度参考价值。

4 结论

MRI可以很好显示TNBC的特异性征象，有助于其诊断，同时能准确预测新辅助化疗的疗效、监督新辅助化疗的进展，帮助临床及时调整治疗方案，因此成为临床诊治TNBC的最佳辅助手段之一。