黄褐斑的中医治疗研究进展

张秀君，刘栋，聂振华

（天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

黄褐斑最早出现在《黄帝内经》称为“面尘”，后世医家根据病因病机认为黄褐斑与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关[1]，气血亏虚、气滞血瘀不能上荣于面在本病的发生、发展过程中起着重要的作用[2]，《诸病源候论》曰：“五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行俱荣表里，或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故发生黑斑”。

1 内治法

1.1 从肝论治 肝藏血，主疏泄，若情志不遂，疏泄失司，肝气郁结，久而化热，循经上攻头面，灼伤血络，颜面气血不和，气滞血瘀，而引起面部黄褐斑，《医宗金鉴》载：“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”。以疏肝理气为主要治疗法则。在《医学入门》便有用冲和顺气汤治“忧思饮食失节，面色黧黑，心悬如饥不欲食，气短而促”的记载。肝气郁结多发生在中青年女性，表现为弥漫分布的深褐色斑片，平素心情抑郁或急躁易怒，经前乳房胀痛或颜色加深，皮损常与情志变化有关，舌红苔薄，脉弦细。简洪志等[3]使用疏肝化瘀汤（当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、桃仁、红花、生地各、川芎、赤芍、冬瓜子、紫草、白芷、玫瑰花、菟丝子、丹参、藁本、仙茅、香附、丝瓜络）治疗肝郁血瘀型黄褐斑，连续治疗16周。观测临床症状、色斑、皮肤图像ID值、证候总积分明显下降，总有效率91.43%，无严重不良反应。刘艳茹等[4]使用红花逍遥片（当归、白芍、白术、茯苓、红花、皂角刺、竹叶柴胡、薄荷、甘草）治疗肝郁气滞型黄褐斑，服药3个治疗周期后皮损积分、临床症状积分明显降低，总有效率为88.9%。赵琴等[5]自拟消斑汤经验方（柴胡、当归、白芍、生地黄、女贞子、墨旱莲、黄芩、桃仁、红花、生白术、茯苓、积雪草、僵蚕、生甘草）治疗肝气郁结型黄褐斑效果优于中成药逍遥丸，利于皮损的消退，提高患者的生活质量，其治疗治疗机制与调控机体P、LPO、CAT水平有一定相关性。

1.2 从脾论治 脾主运化，主统血。由于忧思、劳累、饮食不节等导致脾不健运，瘀积内生，清阳不升，浊阴不降，浊气上犯，蕴结肌肤，易形成黄褐斑。《诸病源候论》曰：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯。”治以健脾益气为则。主要表现为黄褐色斑片，状如蝴蝶，境界模糊自边缘向中间逐渐加深，伴面色无华，倦怠乏力，大便溏泄，少气懒言，舌苔淡白，脉缓或弱。

李晓红等[6]使用自拟益气健脾祛斑汤（党参、黄芪、陈皮、半夏、砂仁、白术、茯苓、当归、丹参、川芎、鸡血藤、丝瓜络、炙甘草）治疗脾虚血瘀型黄褐斑61例，治疗2个月疗效明显优于人参健脾丸，并证明其是通过升高SOD酶，降低MDA酶水平达到祛斑作用的。刘丽等[7]使用归脾汤加减（生黄芪，白术，党参，苍术，当归，茯苓，川芎，陈皮，桃仁，红花，炙甘草）对脾虚型黄褐斑效果优于复方木尼孜其颗粒，其能显著改善患者的皮损颜色、缩小面积，提高患者的生活质量，其机制与调控机体 VEGF、SOD、MDA水平有一定相关性。孙治安等[8]使用参苓白术散加减治疗黄褐斑65例，总有效率76.92%。

1.3 从肾论治 肾主水，五色主黑，肾藏精，为先天之本。精血同源，精血互化，肾主水液代谢及排泄。若后天失养，久病伤肾，阴精亏损或水不涵木，精亏不能充养面部，易发生黄褐斑。《黄帝内经》云：“肾病者，颧与颜黑。”，《外科正宗》：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”。主要表现面部对称的黑褐色斑片，边缘清楚，大小不等，时有伴月经先期或后期，腰膝酸软，失眠多梦，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。治以滋阴补肾为则。曹丽楠等[9]予以院内制剂补肾化瘀胶囊（熟地黄、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻、女贞子、旱莲草）治疗黄褐斑，皮损面积评分、皮损颜色评分、皮损颜色均一性评分、黄褐斑面积及严重程度（MASI）评分较治疗前均显著的降低，研究表明补肾化瘀胶囊可降低黄褐斑患者血清中黑色素水平、酪氨酸酶活性。李峰等[10]研究表明补肾祛斑颗粒（菟丝子、枸杞子、当归、白芍、覆盆子、补骨脂、川芎、蒲黄、虫）可能通过上调p-ERK来抑制细胞内TYP及其相关蛋白表达，抑制细胞内黑色素合成，从而达到治疗黄褐斑的目的。陆素花[11]利用自拟补肾祛斑汤（熟地黄、当归、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、枸杞子、红花、玫瑰花）治疗肾虚型黄褐斑60 d，临床疗效明显，总有效率92%。

1.4 从瘀血论治 黄褐斑的发生、发展与血瘀息息相关[12]，“无瘀不成斑”的说法说明斑的形成与血瘀关系密切。《普济方》曰：“面上黯，此由凝血在脏。”肝失条达，气机郁结；脾气虚弱，阻滞经络；肾精暗耗，或阴损及阳，阴寒内盛，均可导致气血瘀滞，上泛颜面，出现黄褐斑。临床证见：面部黧黑，边缘清楚的黯褐色斑片，可出现口唇色黯，大便燥结，经前小腹痛，月经量少，色暗淡，有血块，舌质黯红，舌边紫斑，苔薄，脉沉涩。治以活血化瘀，行气为则。孙涛等[13]使用桃红四物汤加减（甘草、红花、丹皮、当归、生地、白术、川芎、山茱萸、赤芍、紫草、桃仁）治疗黄褐斑伴月经不调，效果明显优于对照组（口服维生素E、维生素C，外用复方维甲酸霜）。名老中医周继刚从虚、瘀、毒辨治黄褐斑，活血化瘀擅长使用通窍活血汤加减[14]。周琳[15]以血府逐瘀汤为基础方，临证加减治疗肝郁气滞，脉络瘀阻黄褐斑患者，总有效率为86.67%。

2 外治法

外治法是中医治疗的特色之一，种类繁多，方法多样，操作简单、临床疗效确切等特点，越来越受到临床医生的重视。目前临床常用的主要有针灸、刮痧、耳穴、中药面膜、中药熏蒸、穴位埋线、穴位注射等。

2.1 针刺 《难经·二十四难》说：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通，则血不流，血不流，则色泽去，故面如黧，此血先死”针灸治疗黄褐斑，主要是针对经络运行气血及经络调节，调节脏腑气血功能，达到活血化瘀、祛邪消斑的作用。罗玳红等[16]利用火针治疗气滞血瘀型女性黄褐斑，方法：治疗组采用①平头火针、三头火针、单头火针治疗。根据色斑面积大小，针刺破皮要迅速，不可过深，不可停留，快进快出，去掉色素层即可。②另再取双侧太冲、血海，将消毒后单头火针烧红后速刺疾出，进针2～3 mm，每穴 1～3 针，以出血为度，出血量＜10 mL，1 次/月。对照组内服维生索C、E外用复方氢醌乳膏外擦黄褐斑处。连续治疗3个月，治疗组较对照组治疗前后抑郁症状积分及皮损积分明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组总有效率为93.33%。陈坚[17]针灸治疗黄褐斑68例，方法：治疗组在美容针治疗基础上加用体针，取穴曲池穴、足三里穴、外关穴、三阴交穴等穴位，根据患者实际表现适当加减穴位，如痰湿内蕴加丰隆穴、肝郁气滞加太冲穴、肾阳不足加肾俞穴、肝肾阴虚加太溪穴等。对照组给予单纯美容针治疗。治疗组临床总有效率88.24%。姜建芳[18]利用面部悬吊针法结合胫五针治疗黄褐斑，方法：治疗组予面部悬吊针穴配合胫五针穴，面部悬吊针穴：皮疹处，配合瞳子髎、四白、颊车、承浆、丝竹空。胫五针穴：三阴交、阴陵泉、阳陵泉、足三里、胆囊点。方法：面部美容针，浅刺皮肤1～3 mm，以刺入皮层为度，针体悬吊皮肤上面。体穴用针灸针直刺进针，平补平泻，得气为度，留针30 min。对照组采用胫五针穴。经3个疗程，治疗组临床有效率93.33%，优于对照组，差异有统计学意义。

2.2 刮痧 刮痧是传统的自然疗法之一，以中医经络理论为基础。《灵枢·海论》指出：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”用玉石、牛角等工具在皮疹处刮拭，达到活血化瘀、疏通经络，以增强机体免疫机能，从而达到扶正祛邪，防病治病的作用。良好的面部“刮痧”刺激，改善了面部血管的微循环，增加血液和淋巴液、体液的流量.使皮肤毛孔细胞得到充分增殖。莫励敏[19]采用面部刮痧治疗黄褐斑，方法：刮痧顺序应由里到外，由下到上刮拭，按经络循行对重点穴位可稍稍施力，刮痧板与皮肤的角度应＜15°，力度应轻、柔、缓、和，运用“点、扭、刮、点扣、按、揉、托、放气、摩游”等创新手法。治疗3个月面部刮痧治疗黄褐斑临床疗效确切，不良反应小，无痛苦，对皮肤损伤小，疗效显著，适合现代职业女性。刘靖华等[20]利用反射式共聚焦激光扫描显微镜观察刮痧治疗黄褐斑的疗效，方法：疏肝活血颗粒3 g/次，口服 2 次/d，面部刮痧 30 min/次，1 次/周，以刮痧板均匀涂抹玫瑰精油于面部，进行面部穴位点按，由下到上、由里到外（承浆-颊车-听会-听宫；地仓-颧髎-下关-太阳；迎香-四百-太阳；睛明-攒竹-鱼腰-丝竹空-瞳子髎），按皮肤纹理走形刮试皮肤，皮损区重点刮试。治疗10次后，大部分患者皮损改善明显有效率为66.67%，色斑面积减小，颜色变淡，部分皮疹消退，无不良反应出现。

2.3 耳穴 耳针疗法是通过耳廓诊断和治疗疾病的一种方法，是中国针灸学的一个重要组成部分。近代耳针研究不仅具有提高临床诊疗效果的现实意义，而且对认识经穴实质、揭示人体生命奥秘也具有一定的理论价值。“耳者宗脉所聚”，十二经脉都直接或间接上达于耳，通过各种方法刺激耳穴，可疏通相应经络，使各脏腑气血调和，并能调节体内肾上腺皮质激素水平，达到淡化黄褐斑的目的。李杰[21]利用耳穴刺络法治疗黄褐斑60例，方法：取穴：主穴为肺、内分泌、心、耳尖，配穴：若月经不调、痛经者，加肾、卵巢；肝郁气滞者，加肝、胆、膈；便秘者，加大肠、三焦；失眠者，加神门、皮质下；有过敏史者，加风溪、耳背肺。用一次性6号注射针头，在穴位皮肤络脉明显处，快速点刺，进针深度2～3 mm，令其出血，不需挤压，让血液自然流出，出血每穴5～7滴，连续治疗5～7个疗程后皮疹明显减轻，总有效率85%。黎俊英[22]用耳压法辨证取穴治疗黄褐斑52例，方法：肝郁气滞型取肝、胃、脑、内分泌、肾上腺；气血不足型取脾、胃、内分泌、三焦、神门；真元不足型取肾、内分泌、交感、三焦、血基点；痰湿内蕴型取脾、胃、大肠腹、下脚端。操作：将贴有王不留行籽的小胶布方块，对准阳性反应点紧贴，按压耳穴4～5次/d，对黄褐斑有明显效果，总有效率85%。

2.4 面膜 面膜可阻止所覆盖部位汗液的蒸发，维持皮肤水分的充分，并能较好地与皮肤贴合，使面膜中的有效物质渗入皮肤，达到活血化瘀、美容祛斑的功效。罗秋红等[23]利用白玉散（牡蛎、土瓜根、杏仁、冬瓜仁、桃仁、白芷、白蔹、白僵蚕、炙甘草、甘松、冰片）制面膜治疗女性黄褐斑效果明显优于对照组（冷温热喷雾机以蒸馏水30℃常温下对患者面部喷雾治疗 30min），差异有统计学意义（P＜0.0001）。单敏洁等[24]利用归白散（当归、紫草、茯苓、僵蚕、白附子、白及、蒺藜、皂角刺、三七、薏苡仁）面膜倒模术治疗黄褐斑60例，归白散治疗黄褐斑的疗效优于单用石膏面膜术，不良反应小，并可防止面部皱纹产生，有一定的美白功效。胡倩等[25]利用自制七白散（白芷、白蔹、白术、生白附子、白茯苓、白及、细辛）面膜治疗黄褐斑86例，对照外用2%氢醌乳膏，治疗4个疗程后，治疗组总有效率97.67%，治愈率和显效率亦明显高于对照组（P＜0.01）。

2.5中药熏蒸 中药熏蒸时由于温热刺激，药气、热力直达病所，可改善局部和全身血液循环及淋巴循环，增加局部和全身供氧，促进局部和全身组织的新陈代谢，而改善全身机能。王丽丽[26]利用化浊解毒熏蒸法治疗黄褐斑患者的血清一氧化氮及内皮素-1变化，方法：化浊解毒方（柴胡、茯苓、白术、薏苡仁、僵蚕、金银花、连翘、夏枯草、丹参），1次/d，30 min/次，10 d为1个疗程，每疗程间隔5 d。对照组不经任何干预。经过5个疗程后，治疗组能通过降低黄褐斑患者体内一氧化氮、内皮素-1含量达到其治疗目的。胡泓等[27]用中药熏蒸、外敷及内服治疗黄褐斑，方法：口服逐瘀化斑汤（当归、川芎、赤芍、生地、川牛膝、桃花、红花、甘草）治疗。外敷和化浊解毒熏蒸：①外敷面膜：白桑蚕、白芨、白茯苓、白附子、白莲子、白丁香、羌活、红花，研面调成糊。化浊解毒方熏蒸，方组为柴胡、金银花、连翘、茯苓、夏枯草、丹参、薏苡仁、僵蚕、白术置入蒸锅中加热，产生雾气后患者进入其料仓30 min/次。研究表明采用中药熏蒸结合中药外敷及内服治疗可提高临床疗效，总有效率93.75%，降低血清雌二醇水平，更快缓解黄褐斑症状。

2.6 穴位埋线 穴位埋线是现代医学科学与中医经络理论的结合的，是对针刺疗法的创新和发展。羊肠线是一种异体蛋白，埋入穴位后，在体内软化、液化、分解、吸收，对穴位产生生理及生物化学刺激，融针刺效应、放血效应、机体组织的后作用效应、留针及埋针效应和组织疗法效应等多种治疗效应于一体，对疾病具有治疗作用。蒋智芳等[28]使用赖氏通元穴埋线治疗黄褐斑，方法：埋线材料利用可吸收性外科缝合线，取穴：心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、中脘、气海（或关元）、天枢、归来（或宫）、足三里、三阴交，有双侧穴位的均取双侧。治疗6个月后与对照组口服维生素C、E和外用氢醌乳膏比较皮损面积和颜色评分及总积分均明显降低差异均有统计学意义（P＜0.05）。王凌鸿等[29]穴位埋线联合针刺治疗黄褐斑82例，方法：埋线选穴：以足三里、三阴交、肝俞、脾俞、肾俞、子宫、血海、带脉和太冲为主穴；清淡饮食，避免日晒；口服维生素C、E外用氢醌乳膏。治疗3个月后，中医各证型疗效差异无统计学意义，在改善临床症状方面优于单纯西药治疗。

2.7 穴位注射 穴位注射是注射液体剂以刺激穴位达到预防或治疗疾病的效果。穴位注射起源于西医的肌内注射，逐渐融入中药提取物，是一种改良的针灸技术。在穴位处注射药物是通过经脉刺激起到协同效应作用。任幼红等[30]研究发现，选内分泌、肺、心、三焦、肝、肾等耳穴。每次每侧耳甲腔选1个穴位注射甲钴胺，结果总有效率为90.8%。王丹[31]穴位注射薄芝糖肽治疗气虚质黄褐斑38例，方法：采用薄芝糖肽注射液2 mL，选穴：曲池、肺腧、心腧、肝腧、肾腧、足三里、三阴交、天枢、气海、中脘。每次取四穴，每穴1 mL/次，对照组予以口服维生素C、E，治疗3个月，治疗组总有效率92.11%，证明气虚质黄褐斑采用薄芝糖肽注射液穴位注射有良好疗效。

3 结语

黄褐斑皮损主要表现在面部，无明显自觉症状，因发病原因复杂，目前治疗手段虽然很多但是单一的手段很难达到满意的效果。传统中医学认为其与肝、脾、肾功能失调有密切关系，认为气滞血瘀，气血不足不能上荣于面是其发病的重要环节。中医治疗有自己的特色，辨病与辨证相结合，在重视内治的同时结合外治法取得了满意的效果，“有诸内必行诸于外，有诸外必本于内”。但是目前中医治疗黄褐斑也存在很多不足，如证型多样，标准不统一；缺乏统一的评定标准，各治法之间疗效可比性不强；随访不够等[32]。医者们应该在继承发扬中医药治疗的同时利用现代的标准让治疗更合理化。

[1] 吴小红,王想明,刘瓦利.女性黄褐斑130例临床资料分析[J]中国皮肤性病学杂志,2011,25（11）：863-865.

[2] 付朝红.从补气益血治疗黄褐斑[J]亚太传统医药,2012,8（3）：65.

[3] 简洪志.疏肝化瘀汤治疗女性黄褐斑（肝郁血瘀）随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2018,32（2）：5-7.

[4] 刘艳茹,孙美娟,王婷,等.红花逍遥片治疗肝郁气滞型黄褐斑的临床观察[J].中国现代药物应用,2017,11（15）：13-15.

[5] 赵琴,刘丽,何翔.自拟消斑汤经验方与逍遥丸内服辨治肝气郁结型黄褐斑的临床效果随机对照研究[J].成都中医药大学学报,2017,40（1）：22-25.

[6] 李晓红,王秋英,倪玲.益气健脾祛斑汤治疗脾虚血瘀型黄褐斑61 例[J].中国中医药现代远程教育,2016,14（23）：71-73.

[7] 刘丽,赵琴.归脾汤化裁经验方对脾虚型黄褐斑患者VEGF、SOD、MDA水平的影响[J].成都中医药大学学报,2016,39（4）：55-58,62.

[8] 孙治安,孙珩.参苓白术散加减治疗黄褐斑65例临床疗效观察[J].国医论坛,2015,30（2）：41.

[9] 曹丽楠,徐保来,王倩.补肾化瘀胶囊治疗黄褐斑的临床效果及其作用机制[J].中药药理与临床,2017,33（1）：170-172.

[10]李峰,汤慧,李世梅,等.补肾祛斑颗粒抑制细胞内黑色素合成机制[J].中国中西医结合杂志,2016,36（11）：1373-1377.

[11]陆素花.补肾祛斑汤治疗肾虚型黄褐斑25例 [J].光明中医,2016,31（16）：2 353-2 354.

[12]杨素清,周兢兢,王姗姗.王玉玺教授中医辨证论治黄褐斑经验[J].环球中医药,2017,10（11）：1 391-1 393.

[13]孙涛,杨旭.分析桃红四物汤加减治疗黄褐斑伴月经不调的临床效果[J].科技资讯,2016,29（10）：181-182.

[14]罗涛,温涛,周创等.周继刚老中医论治黄褐斑经验[J].湖北中医药大学学报,2015,17（5）：97-99.

[15]周琳.血府逐瘀汤治疗黄褐斑45例[J].中国中医药现代远程教育,2011,9（20）：33.

[16]罗玳红,黄琼,吕细华,等.火针治疗气滞血瘀型女性黄褐斑疗效分析[J].中国美容医学,2017,26（9）：99-101.

[17]陈坚.针灸治疗黄褐斑68例临床观察[J].中国美容医学,2015,25（14）：61.

[18]姜建芳.面部悬吊针法结合胫五针治疗黄褐斑临床研究[J].中医学报,2017,32（8）：1 562-1 565.

[19]莫励敏.面部刮痧治疗黄褐斑60例[J].中国民间疗法,2013,21（7）：18.

[20]刘靖华,王红梅,顾安康,等.反射式共聚焦激光扫描显微镜在刮痧治疗黄褐斑中的疗效评估价值[J].中国皮肤性病学杂志2015,29（12）：1 288-1 291.

[21]李杰.耳穴刺络法治疗黄褐斑60例[J].中国民间疗法,2006,14（7）：21-22.

[22]黎俊英.耳压法辨证取穴治疗黄褐斑52例[J].天津中医学院学报,2000,19（3）：27-28.

[23]罗秋红,覃永健,冷文婷.白玉散治疗女性黄褐斑临床对照观察[J].河北中医,2012,14（1）：161-162.

[24]单敏洁,王晓华,周黎霞.归白散面膜倒模术治疗黄褐斑60例[J].河北中医,2010,32（12）：1 794-1 795.

[25]胡倩,周凤,刘德和.自制七白散面膜治疗黄褐斑86例[J].中国特色民间疗法,2012,20（2）：19-20.

[26]王丽丽.化浊解毒熏蒸法对黄褐斑患者血清一氧化氮及内皮素-1 的影响[J].时珍国医国药,2013,24（2）：351-352.

[27]胡泓,马顺民,孙晓嘉.中药熏蒸结合中药外敷及内服治疗黄褐斑疗效观察[J].中国医疗美容,2017,7（8）：85-88.

[28]蒋智芳,黎崖冰.赖氏通元穴组埋线治疗黄褐斑临床研究[J].安徽中医药大学学报,2017,36（2）：31-33.

[29]王凌鸿,郎伯旭.穴位埋线联合针刺治疗黄褐斑82例 [J].辽宁中医杂志,2013,40（10）：2 107-2 108.

[30]Ren YH,Ma BQ,Li J.Auricular points injection for 76 cases of chloasma[J].Zhongguo Zhen Jiu,2014,34：1 122.

[31]王丹.穴位注射薄之糖肽治疗气虚质黄褐斑38例[J].世界最新医学信息文摘,2015,15（26）：155-156.

[32]Kang HY,Ortonne JP.What should be considered in treatment of melasma[J].Ann Dermatol,2010,22：373-378.