高血压脑出血术后再出血原因分析及防范措施

洪涛 俞红林 郭芳

（贵州省安顺市人民医院 贵州 安顺 561000）

高血压脑出血由于病死率高、致残率高，已成为严重危害人类健康的疾病[1]。因此，高血压脑出血手术治疗的宗旨：一、救命、二、救残。随着外科手术设备及技术的提高，对于高血压脑出血治疗采取手术方式清除血肿，提高患者的生存率。但术后再出血发生率远高于其他开颅手术 (1999年至2015年我院同期高血压脑出血术后再出血率为9.6%，而其他开颅手术后再出血率为1.2%)，由于术后再出血术病例预后极差，故如何防范术后再出血是严重且棘手的问题。我们对1999年—2015年以来不同时期高血压基底节区脑出血手术治疗的594例病例进行回顾性分析，现将术后再出血的原因及防范措施总结如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

（1）入选条件a.病例为我院1999年1月—2015年2月手术治疗的高血压脑出血中出血部位位于基底节区的患者共594例。b.所有患者均有高血压病史。c.头颅CT均明确为基底节区脑出血；（2）性别年龄 男339例，女255例，平均59岁；（3）血肿量 血肿量30～120ml（按多田氏公式计算),平均血肿量61ml。将这594例按时间条件分为对照组（1999年12012年1月）常规开颅血肿清除术278例，术后再出血39例，再出血发生率14%）改进组（2012年2月—2015年2月，开颅血肿清除术316例，术后再出血18例，再出血发生率5.6%）。两组再出血的病例中有43例发生在超早期手术，占术后再出血的75.4%。

1.2 手术方法

对照组278患者均采用骨瓣开颅血肿清除术，改良组316例患者采用骨瓣开颅显微镜下血肿清除术，均视颅压情况去除骨瓣。术前均行头颅CT检查，并根据头颅CT定位，额颞瓣或颞瓣开颅钻颅骨孔打开骨窗，颞中回皮质造瘘或侧颞入路到达血肿腔，清除血肿。术后给予常规监护，必要时复查头颅CT。

1.3 再出血的临床表现

术后再出血多表现为意识障碍加深，一侧或两侧瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，血性引流液增多。清醒患者还表现为头痛、呕吐等颅高压症状加重，肢体活动障碍较前加重等。

1.4 术后再出血的判定

凡可疑再出血者，均行头颅CT检查示术后原血肿腔内血肿量≥术前血肿量。

2.结果

对照组（1999年1月—2012年1月）常规开颅血肿清除术278例，术后再出血39例，再出血发生率14%；改进组（2012年2月—2015年2月，开颅血肿清除术316例，术后再出血18例，再出血发生率5.6%。改良组的再出血发生率远远低于对照组，差异有统计学意义。因此，我们认为这一系列改进措施能够给基层医院在高血压脑出血的手术治疗中提高帮助和参考。

3.讨论

目前对再出血原因大多考虑：（1）长期高血压可造成脑动脉尤其是脑内穿动脉硬化和透明样变性,使血管壁弹性丧失,导致血管壁在局部薄弱处形成许多粟粒状微型动脉瘤。微型动脉瘤破裂是高血压脑出血最可能的原因[2]。（2）开颅手术仅清除了脑内血肿,但其上述病理基础并未解除。（3）血肿清除后,由于机械性的血肿排空,造成脑组织缺血缺氧软化坏死,致使其内外压力失衡,增加了再出血的危险性[3]。（4）术中止血不彻底,可能是再出血的重要因素[4]。（5）术后麻醉复苏，血压波动可能是术后再出血的主要诱因[5]。（6）与超早期（发病后6小时内）手术有关——超早期术后再出血占整全部术后再出血的75.4%[6-7]。（7）年龄、性别、糖尿病、高血脂、心肌供血状态和抗凝药物应用等与脑出血的再次发生无明显相关性[8]。

4.改进措施

（1）术者一定要经过专科培训，并有一定的显微操作基础。（2）手术设计倡导个性化，基底节区出血以侧颞入路为主，若颞中下回皮质入路，则皮质造瘘口可以适当扩大，便于手术视野清晰[9]。（3）尽量镜下操作，强调直视下彻底止血。（4）明胶止血压迫止血不可靠，可以联合使用止血纱布。（5）彻底止血后，升高血压至140～130/80～90mmhg，观察5分钟，确认无明显活动性出血和渗血才能关颅。（6）术后为避免烦躁、呛咳等，最好转专科ICU观察。（7）争取术后6～8小时复查CT，以便早发现、早治疗。

[1]孙树杰.脑出血的诊断和治疗[J].世界急危重病医学杂志，2006，3（3）.

[2]刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社，2002，3O7-335.

[3]高晓兰.高血压性脑出血再发生的危险因素分析[J].中华神经外科杂志，1999，15.

[4]金祝华.高血压脑出血后继续出血临床分析[J].四川医学，2008，29(2).

[5]郑捍东.镇静治疗预防高血压脑出血术后再出血的临床对照试验观察[J].中国医药指南，2010，(20).

[6]许彦钢.重症高血压脑出血患者的超早期手术治疗[J].中国危重病急救医学，2000，12(5).

[7]苗红星.高血压脑出血超早期术后再出血29例临床分析[J].中外医疗，2010，27.

[8]张吉云.高血压脑出血术后再出血的原因分析及防治[J].宁夏医学杂志:2005，27(3).

[9]李泽.高血压脑出血术后再次出血40例临床分析[J].当代医学，2010，16(12).