老年人群脑出血的综合治疗

胡军胜 何荣 李万荣 宋建宁 胡有为 张全强

（巩留县人民医院 新疆 伊犁 835400）

由于老年人随着年龄的增长，各脏器及其功能会逐渐出现老化和减退，整体体力和抗病能力日趋下降，再加病前心、肝、肾、肺等主要脏器的伴发病多，病发后各类并发症多，一旦发生脑出血病情多较危重和复杂。因此在重视全局下如何突出个体化的救治就显得更为重要，稍有延误或不慎就会影响疗效甚至危及病人的生命安全。为对其中几项具体治疗措施求得共识特提供探讨意见如下。

1.止血药的应用[1]

脑出血后，由于颅内的容积恒定、病灶周边脑组织的压迫、动脉破口的收缩和局部血栓的形成，如无重大凝血障碍，出血多会在数分钟内自动停止；且止血药还会有引发心、脑和深静脉等处血栓形成的危险，故临床上现多不主张使用。但对病前曾接受溶栓和抗凝治疗、发病24h内就诊的患者，可以考虑使用适当的止血药物。另外，如果凝血指标异常如有出血和/或凝血时间延长者，则支持使用止血药物。

2.降血压药的应用

脑出血后，由于机体应激反应所致的激素水平升高，以及颅内压的急性增高、小动脉阻力增强和脑灌注血流量减少等原因，将引起应激性和代偿性血压升高；同时由于机体的自身调节作用，病人的血压常呈现较大的波动和不稳。此时，既要考虑血压过高会导致脑内再出血或活动性出血，以及心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭和肺水肿等并发症的发生，又要警惕血压下降会促使脑、心、肾等重要脏器缺血加重的危险，因而控制血压就显得尤为重要。

3.脱水剂的应用

由于脑出血后的血肿占位效应和血肿内容物的刺激作用，可引起严重的头痛、恶心和呕吐等颅内压增高和血压增高症状，甚至导致病人呼吸、心搏骤停的颞叶钩回疝形成，为及时缓解临床症状和以后的治疗甚至手术治疗争取时间，积极使用脱水剂显然是必要和有益的。但也有人认为脱水治疗会使正常脑组织脱水，脑体积缩小有引起继发性脑出血的危险，以及原有心、肾功能损伤加重的可能，故切忌滥用，而应根据血肿大小、部位、有无破入脑室，以及病人的整体健康状况和禁忌证等具体情况，确定应用脱水剂的时机、品种、方法、剂量和疗程，并严格观察和及时处理其不良反应。现临床上常以甘露醇为首选药，且已证明小剂量的效果并不比大剂量差，但应遵循下述用药原则：（1）除针对已出现脑疝或脑疝征象的急救病人外，一般不作为病初24h内的预防性治疗；（2）剂量一般以0.25～0.5g/kg,每4～6h静脉滴注1次为宜，但脑疝急救病人可增量至0.5～1.0g/kg快速静脉推注；（3）持续应用时间一般不宜超过5～7d，以避免颅内压的反跳和药物的不良反应；（4）对心、肾功能不全和肺水肿病人，应严格控制给药速度和剂量。山梨醇和甘油葡萄糖也为临床常用脱水剂，但疗效较甘露醇差；由于其作用较温和、价格较低廉而受到临床应用。速尿和利尿酸钠系通过利尿而达脱水效果，故常单用于心、肾功能不全的病人；若分别与甘露醇、山梨醇或甘油葡萄糖相间合用可增强脱水效果，但甘油葡萄糖对糖尿病和高血糖、高血浆渗透压病人忌用。

4.脑出血微创血肿穿刺引流术

由于传统的保守治疗尚不能有效地消除脑出血的急性占位效应和继发颅内压增高所导致的脑疝威胁，也不能促进血肿周边受压而未被破坏的神经组织的功能恢复，因而只能是脑出血的基础治疗。开颅血肿清除术虽可彻底清除血肿、直视下止血和内外减压，确是一种彻底的治疗措施；但因此类病人年老体弱者多，病情危重者多，病前伴发病和病后并发症者多，而难以耐受开颅手术的创伤，再加术后并发症多等因素而受到一定的限制。脑出血血肿微创穿刺引流术具有简便易行，无须全麻、输血和特殊器械，适合于各种不同部位、类型和大多数病期的老年脑出血病人，且能及时清除血肿和缓解脑疝，手术创伤小和术后并发症少等优点，而已广泛应用于临床且获得了明显疗效。。

5.康复治疗

既往为了抢救生命，临床医生常错误地要求此类急性期病人绝对卧床休息和全面制动，给日后的治疗和神经功能恢复带来不应有的麻烦和困难。如在运动方面，由于肢体的废用，时日稍久就会引发关节僵硬、肌肉萎缩、肌力低下、骨质疏松和直立性低血压等废用性症状，致使病人不能起床，且难能治愈。再由于医生的错误指导与病人家属的求愈心切，不按康复医学规律，过急和错误地进行肌力训练，由于方法不当或运动过量而易造成肩关节半脱位给以后的正规康复治疗带来极大困难。为此，现都认为一旦病情稳定，康复治疗就应早期介入，目的在于早期预防废用综合征，为日后正规康复打好基础；在后期病情恢复中注意预防误用综合征，以争取更好的康复医疗效果。

[1]王新德.神经系统血管性疾病.北京：人民军医出版社，2005：441-446.

[2]粟秀初,孔繁元,范学文.现代脑血管病学[M].北京：人民军医出版社，2003：325-359.

[3]黄如训,苏镇培.脑卒中[M].北京：人民军医出版社，2006：224-253.