改良前外侧切口治疗合并腓骨骨折的胫骨Pilon骨折

罗家良 刘昌艺 张逢乐 罗雨鹭

（1广州市荔湾区中医医院 广东 广州 510160）（2中山大学中山医学院 广东 广州 510080）

Pilon骨折是波及胫骨远端关节面的骨折，占人体下肢骨折1%，胫骨骨折的3%～10%[1]常伴有腓骨骨折。Pilon骨折大多数属于高能量损伤，骨折可涉及内踝、外踝、前踝、后踝，常见关节表面不平整，胫骨远段软组织的严重损伤，皮肤坏死、感染或者骨折不愈合等常见术后并发症[2]，疗效满意度不高，一直以来是创伤骨科治疗的难点。本文回顾了我院从2009年1月—2013年12月18例患者，采用改良型前外侧手术入路治疗Pilon骨折疗效满意。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组共18例，其中男12例，女6例。年龄22～75岁，平均37.5岁。致伤原因交通伤10例，扭伤2例，高空跌落伤6例。18例患者中有2例合并颅内损伤，3例合并腰椎骨折，4例合并股骨骨折，5例合并跟骨骨折。伤后至接受手术治疗的时间为3h～13d，平均9d。骨折类型：Rüedi-Allgǒwer Pilon分型:Ⅱ型13例，Ⅲ型5例；其中开放性3例，闭合性15例。开放性骨折患者在外支架固定至软组织恢复正常后进行ORIF手术；闭合性骨折患者中有5例伤后3～6h内进行急诊手术，其余10例根据小腿皮肤消肿情况在伤后8～13d手术。术后平均随访22.3个月。

1.2 手术方法及术后处理

连续硬膜外麻5例，全麻13例，仰卧位，使用止血带，常规消毒，铺单。采用改良型前外侧手术切口，起自内踝尖1cm斜向外达踝关节中点，以105～110度角向近端延伸，与胫骨脊间距1.5cm用尖刀锐性切开。同一切口复位胫骨远端前内侧柱和外侧柱主要骨折块，用克氏针临时固定，胫骨远端骨折骨缺损给予充分植骨，置L型锁定钢板及内侧支持钢板，螺钉固定，通过C臂透视确认关节面的复位满意，最终牢固拧入螺钉，生理盐水冲洗后逐层关闭。术后采用抗炎，脱水治疗，抬高患肢。术后2d开始踝关节的主动被动功能锻炼。扶拐下地活动不负重，拍摄x线片显示骨折愈合后逐步完全负重。

2.结果

本组18例患者随访时间18～27个月，平均22.3个月。术后第15d评估18例患者切口愈合情况，丙级愈合1例(5.6%)，乙级愈合1例(5.6%)，其他全部甲级愈合(88.9%)。感染患者经换药及抗生素治疗后于术后第6周切口愈合。采用Mazur方法评价手术疗效：18例患者中，优8例，良8例，可2例，优良率88.9%。出现并发症有2例(11.1%)，分别为创伤性关节炎及延迟愈合各1例。

3.讨论

胫骨Pilon骨折手术治疗关键在于保护好组织，减少组织术后并发症。

改良型前外侧手术切口治疗胫骨Pilon骨折的优点：能够在直视下复位胫骨关节面，使关节面更容易达到解剖复位，胫骨远端内侧骨折块更容易复位，同一切口可同时复位固定胫骨及腓骨，不需采用两个切口，切口关闭容易。对于胫骨Pilon骨折的治疗，运用内侧切口入路的方法，很难同时得到既保护软组织，同时又使关节面完全达到解剖复位。但改良前外侧入路治疗Pilon骨折也有其局限性，对后柱骨折固定相对较困难，需要辅助后路切口。

避免手术并发症，不但是切口选择方面，而且合适的手术时机选择也是关键，复杂胫骨Pilon骨折的手术治疗时机选择取决于软组织的损伤情况。由于软组织损伤重，一般需要等待软组织稳定后再考虑最终的固定手术。如果伴有张力性水疱，应及时处理，防止感染 ，待水疱消失或皮肤皱纹，再行内固定手术。建议闭合Pilon骨折应在损伤后7～21d等待关节肿胀减轻，软组织条件良好才切开复位内固定术[3-4]。为了减少一期手术切开复位内固定的并发症，缩短等待时间，导致骨折复位困难，有学者提出分期固定的概念：早期固定腓骨，恢复大致力线；二期切开整复胫骨恢复关节面[5]，腓骨固定也带来一些胫骨长度关节面难恢复的病例，腓骨骨折是否需要固定一直存在争议[6-8]。

复杂胫骨Pilon骨折存在骨缺损问题，多采用自体骨修复缺损。可采用全层髂骨块植骨提高承托力，提供轴向压力，增加固定的稳定性，提高骨愈合率[12]。

治疗复杂胫骨Pilon骨折一直是创伤骨科挑战性手术，无论何种手术方案都存在优点和缺陷，骨科医生应该对每一例患者都要制定个体化的治疗方案。软组织损伤程度，手术时机，手术切口选择是整个治疗中必须重点考虑的因素，根据软组织损伤程度，采用内固定或外固定及分期手术等方案，减少术后并发症。改良型前外侧手术切口方便骨折复位，关节面达到解剖复位，恢复下肢力线，切口容易关闭，减少软组织术后并发症，改善关节功能，最大限度地提高胫骨Pilon骨折疗效。

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