硬核白内障手术治疗的临床研究进展

凌宇 梁日雄 唐彦慧

（南宁市第一人民医院眼科 广西 南宁 530022）

如今，眼部疾病最常见的疾病就是白内障，而眼睛是人们了解外界最直接的方式之一，由此可见，白内障严重地影响着患者的生活质量。而目前很多临床上的手术治疗都是围绕着白内障，并且随着我国多年的研究，治疗白内障的技术也在进一步的完善。从刚开始的针拨，然后是囊内外摘除手术，到现在的超声乳化手术(PHACO)，且超声乳化技术仍然在不断的发展和完善[1-2]。而治疗白内障的手术方式有两种，一种是超声乳化，一种是非超声乳化，所以本文主要针对不同手术治疗方式对硬核白内障的治疗效果进行深入的研究和探讨。

1.硬核白内障及其临床特点

白内障就是指受各种因素影响引起晶状体代谢混乱，从而导致晶状体蛋白质变性而发生混浊。按照Emery的分级标准，将白内障分成了五个等级：一级是透明或淡灰白色，无核，软性；二级是晶状体核呈黄白色或者黄色，软核；三级是中等硬度核，核呈深黄色；四级是晶状体核呈深黄色或琥珀色，硬核；五级是极硬核，这种临床上比较少见，其核呈棕褐色或者黑色[3]。通常将第四、五级的白内障叫做硬核白内障[5]。一般来说老年人得硬核白内障的机率会比较高，且大多数人的囊膜弹性差、悬韧带松弛且角膜内皮细胞的平均密度低、数量也少[6]。而且在临床上还会引起许多其他的并发症，比如说：青光眼、视网膜并发症以及葡萄膜炎等等。

2.硬核白内障手术治疗方式

硬核白内障因为它特殊的临床特点，使得其手术难度大，风险也大。一旦手术时间过长，就容易发生持续性的角膜水肿，最终导致角膜皮细胞的严重损伤。除此之外，晶状体核硬、颜色较深不仅增加撕囊的难度，还会使得后囊膜碎裂。硬核白内障手术后，初期视力恢复比较缓慢，容易出现很多并发症。所以说，治疗硬核白内障的最佳方法就是手术，通常使用的治疗方式有：白内障囊外摘除术(ECCE)、白内障囊内摘除术(ICCE)、小切口超声乳化术(PHACO)以及微切口超声乳化术( MICS)[7]。

2.1 白内障囊外摘除人工晶状体植入术

1972年Ridgway首次提出了白内障囊外摘除人工晶状体植入术（ECCE），并在1980年的初期被引进了眼科。ECCE是指在同轴光照的显微技术的辅助下，戳破并撕掉前囊的中心部分，然后将晶状体核取出，再用注吸针头吸干净附近囊袋内皮质，最后在将人工晶状体植入的手术方法[8]。ECCE和ICCE相比，前者更胜一筹，因为它保留了完整的晶状体后囊与周边前囊，比较方便固定与植入后房型的人工晶状体。同时，其还在眼睛的前后节之间保留了解剖屏障，这在一定程度上降低了后节并发症发生的风险。白内障囊外摘除术的弊端就是保留了后囊膜，使得皮质不能完全抽吸干净，从而导致晶状体后囊膜发生增生。一旦发现晶状体后囊膜增生就必须进行二次手术，这不仅增加了手术费用，还有可能在手术后出现虹膜粘连与纤维膜性渗出等问题。ECCE适合单眼或者是双眼接近成熟期的白内障患者、成年人的核性和后囊性白内障患者以及高度近视的未成熟白内障患者使用，其不适用于活动性葡萄膜炎合并白内障、合并急性、慢性结膜炎、泪囊炎的白内障以及晶状体半脱位或者是脱位的患者使用[9]。ECCE的操作比较简单，但都是在先进设备的支持下完成的，如果在不发达地区使用的话，它的普及将会受到限制。

2.2 白内障囊内摘除术

白内障囊内摘除术（ICCE）就是指将囊膜和整个晶状体完整地取出来，然后再在前房中植入人工晶状体或者是通过配戴隐形眼镜来改正视力。这种技术的优点就是它没有保留后囊膜，所以不会出现后囊膜增生问题。当然，使用白内障囊内摘除术有优点就会有弊端存在，其弊端就是没有保留晶状体囊袋，在前房植入晶状体时只能选用人工晶状体，这样就很容易导致手术后矫正视力差、手术源性散光大且视野小；并且前房植入晶状体的操作难度比较大，尤其是硬核白内障，容易造成角膜内皮细胞及周围组织的损伤。如果切口偏大的话不仅会产生手术源性散光（SIA），还会在一定程度上影响视力的恢复。ICCE只适合晶状体脱位、畸形以及半脱位的患者使用，并且对于一些先天性白内障、广泛虹膜粘连、高度近视、过敏性眼内炎和晶状体皮质过敏性的白内障患者而言是禁止使用的[10]。ICCE它的手术操作比较简单，所需要的器械也简单。

2.3 小切口超声乳化术

美国的Charles Kelman医生于1967年将PHACO引进白内障手术，小切口超声乳化术（PHACO）主要是指利用超声波来震荡混浊的晶状体并粉碎，乳化吸除的同时还保留了后囊膜，最后再植入后房型人工晶状体[11]。在白内障手术中引入小切口超声乳化术不仅提高了手术的质量，还保证了手术的安全性。PHACO可以在表面麻醉下进行操作，这在一定程度上可以减轻患者的痛苦。这种手术方式适用于各种继发性的白内障，比如说：糖尿病并发白内障、白内障合并青光眼、高度近视并发白内障、先天性白内障、色素膜炎并发白内障但炎症消退在3mo以上的患者以及外伤性白内障等等，该手术方式不适用于晶状体半脱位或者脱位者，也不适合眼睛先天性异常的患者，比如：小角膜、小眼球、先天性青光眼等；合并严重眼底病，比如：视网膜严重脱离，青光眼晚期；色素膜炎活动期者、有糖尿病性虹膜红变者等等[12]。小切口超声乳化术（PHACO）不仅对人员的技术要求高，对手术的设备要求也比较高，对于上面所提到的手术方式，PHACO的学习曲线比较长。

2.4 飞秒激光辅助PHACO

飞秒激光辅助是一种用于角膜屈光中的手术，它主要是在电脑的辅助之下用高功率短脉冲激光来对眼部组织进行精确地切削[13]。这种手术方式的优点就是它不像PHACO一样需要人工来完成手术，它的操作都是由原先就设定好的电脑程序来进行操作。飞秒激光辅助技术有着很高的稳定性，并且能够降低并发症的发生机率。这种技术虽然好，但因为费用问题而导致其在临床上的推广受到了约束。所以要想给白内障患者减少生活障碍，就必须对新的技术进行进一步的改进和完善。

3.微切口超声乳化手术方式

治疗硬核白内障的微切口超声乳化手术（MICS）的难度点就在于术后并发症多，少皮质，核大且硬，没有红光反射，超乳时间过长以及所消耗的能量比较高等。其中最大的难点就是碎核与撕囊，因此为解决碎核这个问题，我国想出很多办法，比如说：原位碎核技术、改良拦截劈核法、分而治之法、劈裂翻转法、以及高负压劈核技术等等，每个方法都有其优点和缺点，并且不同医生的手法不同，思维习惯也不同，所以对于选择的方法也是不同[14]。很多研究证明，MICS可以在一定程度上减少角膜内皮细胞的损伤，减轻手术后角膜水肿，并且可以极大的保障手术后视力恢复的稳定性[15]。微切口超声乳化术一般适用于老年性成熟期的白内障患者，同时也适用于术后初期视力恢复快、SIA小的白内障患者、先天性白内障、合并小眼球、短眼轴、浅前房的白内障患者以及外伤性白内障。该技术不适合眼内炎症、后囊膜破裂以及合并晶状体脱位的白内障患者使用。微切口超声乳化术（MICS）因为切口小而增加了手术的难度，所以会要求术者有着丰富的临床经验和专业技巧以及熟练的操作。

4.结语

目前，随着我国超薄人工晶状体的不断发展，MICS也备受术者的关注，使得其成为了当今临床研究的热门话题。微切口超声乳化术有着术后SIA小一级手术切口小等特点，这不仅提升了硬核白内障治疗的安全性，还能够降低手术并发症发生的机率。如今，MICS也已经成为了治疗硬核白内障的主要手术方式。

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