血乳酸测定在儿童脓毒症中的临床应用价值

谢基灵 丁敏才

（广西钦州市妇幼保健院儿科 广西 钦州 535000）

脓毒血症是全身炎症反应综合征（SIRS），由感染所致，具有持久的发病特点，也是ICU常见的危急重症，发病率高，死亡率高[1]。全血乳酸是近年来的新监测指标，众多文献指出测定全血乳酸水平可以分析脓毒症儿童感染严重程度，分析脓毒症患儿的脏器感染情况，同时可以对脓毒症患儿的预后做出有意义的判断[2]。本文主要对血乳酸测定在儿童脓毒症中的应用价值研究进行综述。

1.儿童脓毒血症发病机制

目前，儿童脓毒症和感染性休克在儿科重症监护病房中占所有病例的绝大多数，是导致ICU患儿死亡的重要原因。儿童脓毒症容易导致患儿患顽固性休克和多脏器功能障碍综合征[3]。早期评估脓毒症患儿的病情有利于及早阻断感染的进展，从而改善患者的预后，具有重要的指导意义。脓毒症由感染引起，是一种全身炎症反应综合征，由病原微生物引发机体防御反应，引发多系统复杂的炎症疾病，严重脓毒症是合并器官功能不全、循环功能障碍的综合征，特征表现为机体有效循环血量急剧降低，容易导致微循环灌溉不足引起组织缺氧，对代谢产物的排除造成干扰，造成多脏器损害[4]。

2.脓毒症和血乳酸检测的关系

有研究者收集2016年3月—2018年12月脓毒症新生儿62例(脓毒症组)，通过回顾性分析脓毒症新生儿住院资料，将所有住院期间存活的新生儿定义为存活亚组40例，同时将所有住院期间死亡的新生儿定义为死亡亚组22例；同时选取健康新生儿50例作为对照组，检测各组治疗前后HLA-DR表达率和血乳酸水平，采用ROC曲线分析HLA-DR表达率、血乳酸水平对脓毒症的诊断价值，并分析其及与预后的关系。治疗前脓毒症组患儿HLA-DR表达率明显低于对照组，血乳酸水平明显高于对照组(均P＜0.05)。该学者进一步收集脓毒症组患儿住院24小时候的HLA-DR表达情况，结果发现治疗24h后脓毒症组患儿HLADR表达率明显高于治疗前，血乳酸水平明显低于治疗前(均P＜0.05).此外在分析死亡亚组和存活亚组患儿HLA-DR表达水平中，发现存活亚组HLA-DR表达水平高于死亡亚组，血乳酸水平明显低于死亡亚组(P＜0.05)。HLA-DR表达率与血乳酸水平呈负相关(r=-8.41，P＜O.05)。HLA-DR表达率和血乳酸预测脓毒症的AUC分别为0.904(95%CI:0.821～0.998)、0.748(95%CI:0.625～0.903)。将各项单因素进行分析，以预后死亡为因变量，自变量为性别、年龄、HLA-DR、血乳酸、器官功能衰竭、肺部感染，结果发现HLA-DR下降，血乳酸升高是造成死亡的独立危险因素(OR=2.204和2.306，均P＜0.05)。脓毒症患儿HLA-DR表达率明显下降，血乳酸水平明显升高；两者联合检测可以提高诊断脓毒症的灵敏度；两者与脓毒症预后密切相关，可用来预测患儿预后情况[5]。

选择住院治疗的脓毒血症患者110例(并发感染和伴有器官功能衰竭)。接受治疗4h后测量乳酸含量(若乳酸含量降低≥10%，则为乳酸清除；若乳酸浓度＜2mmol/L，则为正常化水平)；同时，接受治疗48h后，用实验室和临床相结合的手段检测持续性器官功能衰竭程度。接受治疗4h后，88例(80%)患者乳酸含量处于正常化水平；99例(90%)患者乳酸清除。同时该学者进行一步对患者48h后的乳酸含量进行定量分析，结果表明当乳酸含量与器官功能衰竭的发生率呈正相关，即乳酸含量水平越低，器官功能衰竭的发生率越低；同时乳酸清除与降低持续性器官功能衰竭发生率无关(P＞0.05)。还有学者收集2014年3月—2017年1月102例脓毒血症伴有器官功能衰竭的患者，将入院后4h内乳酸含量正常的患者定义为观察组，将入院后4h内乳酸含量异常的患者定义为异常组，结果发现异常组发生持续性器官衰竭的比例明显高于观察组[6]。

重症医学科(ICU)病房收治的脓毒症患者76例，对其血乳酸水平、乳酸清除率、休克、多器官功能障碍综合征(MODS)发病率及病死率等指标进行统计分析，并对各变量与预后进行多因素Logistic回归分析。乳酸升高组患者的APACHEⅡ评分、休克、MODS发病率及病死率明显高于乳酸正常组，差异有统计学意义(P＜0.05)。按乳酸峰值分组中，三组各观察指标比较均差异无统计学意义(P＞0.05)；按6h乳酸清除率分组中，高清除率组除外APACHEⅡ评分，其余观察指标均明显低于低清除率组，差异有统计学意义(P＜0.05)。存活组入院乳酸、乳酸峰值、6h乳酸清除率、APACHEⅡ评分指标均明显优于死亡组，差异有统计学意义(P＜0.05)。按APACHEⅡ评分三组比较，乳酸峰值、休克、MODS发病率及病死率均存在差异(P＜0.05)[7]。

回顾性分析107例脓毒症患者，所有患者入院时血乳酸水平均波动在0.5～2.0mmol/L范围。首先根据患者住院期间临床结局将患者分为存活与死亡两组，采用独立样本t检验明确两者乳酸水平是否有统计学差异。用ROC曲线寻找预测患者死亡率的最佳乳酸值，进一步根据该值将患者分为高、低乳酸血症两组，再比较两组患者死亡率是否有统计学差异。32例死亡75例存活.存活组患者血浆乳酸平均值为(0.8347±0.2310)mmol/L，而死亡组为(1.2188±0.3881)，t=14.377，P＜0.001，乳酸水平大于1.15mmol/L时预测患者死亡率的敏感性为59.4%，特异性为90.7%(AUC =0.79，P＜0.001，95% CI=0.687～0.893)。高乳酸血症组患者26例，死亡19例，低乳酸血症患者81例，死亡13例，差异有统计学意义(P＜0.001)。入院时患者乳酸水平即使轻度升高(1.16～2.00mmol/L)也与脓毒症患者死亡率增高相关。当乳酸水平大于1.15mmol/L时提示患者预后不良[8]。

综上所述，全血乳酸是近年来的新监测指标，全血乳酸水平可以分析脓毒症儿童感染严重程度，分析脓毒症患儿的脏器感染情况，同时可以对脓毒症患儿的预后做出有意义的判断。

[1]杨汝铃，许红梅，瞿平.重症儿童脓毒症患儿血乳酸动态变化特点及死亡危险因素分析[J].实用临床医药杂志，2017，(15):45-48.

[2]戴晖.动态监测血乳酸对脓毒症患儿预后状况的预测价值[J].湖北科技学院学报（医学版），2017，(1):63-64.

[3]范晓蕾.肠脂肪酸结合蛋白和D-乳酸在肺炎合并胃肠功能损伤患儿血清中的变化及意义[D].郑州大学，2016.

[4]李敏.严重脓毒症患儿各脏器功能评估及NT-ProBNP对其早期心血管功能评估的价值[D].山东大学，2012.

[5]许煊.持续血液净化技术治疗脓毒症患儿疾病指证及治疗机制研究[D].南方医科大学，2011.

[6]梅国花.监测小儿重症肺炎患者胃粘膜pH值的临床意义[D].浙江大学，2007.

[7]潘国权.连续肾替代治疗在严重脓毒症儿童中的应用及炎症反应的调节[D].浙江大学医学部；浙江大学；浙江大学医学院，2009.

[8]陈伟明.早期应用不同剂量血液滤过治疗对脓毒症休克幼猪疗效及安全性研究[D].复旦大学，2012.