神经外科重症监护病房呼吸机相关性肺炎原因分析及护理

胡玉英

（闵行区中心医院神经外科 上海 171105）

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指患者在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后或在人工气道拔管48h内发生的肺部感染，或原有肺部感染，在呼吸机辅助治疗48h后又出现的新感染。重症监护病房VAP的发病率约为8%～25%，死亡率达15%～45%，不仅延长住院时间、增加住院费用，而且还是患者死亡的重要因素[1]。因此，探讨VAP发生的原因，并加强对使用呼吸机患者的病情监测，有效落实各项治疗护理措施，对防止VAP发生至关重要。2017年1月-2017年8月神经外科重症病房共收治使用呼吸机辅助呼吸患者99例，发生VAP29例，现将引起VAP的原因及防治措施总结如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

本组神经外科重症监护病房患者使用呼吸机辅助呼吸发生VAP患者29例，男性19例，女性10例；年龄最大82岁，最小18岁，平均54.34岁；脑外伤16例，脑出血12例，脑脓肿1例。机械通气时间2～45天，平均10.93天。

1.2 VAP诊断标准

参照中华医学会呼吸病学会医院获得性肺炎的诊断标准。（1）呼吸机通气48小时后发生的肺炎；（2）与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎性病灶；（3）并具备以下条件之一者：①体温＞37.5℃，②白细胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移，③呼吸道分泌物增多且脓性，④支气管分泌物中分离到病原体。

2.结果

2.1 29 例VAP患者支气管分泌物检22例，占75.8%，检查结果鲍曼不动杆菌7例、金黄色葡萄球菌5例、铜绿假单胞菌5例、白色念珠菌4例、干燥内瑟球菌1例。

2.2 29 例VAP患者28例正常出院，1例死亡。

2.3 VAP发生相关因素分析，发现VAP与患者年龄、营养状况、误吸、呼吸机机械通气时间及管道污染等因素密切相关。

3.原因

3.1 患者因素

3.1.1 高龄患者容易发生VAP，＞60岁老年患者机体免疫功能较差，肺组织退行性变，加上存在基础疾病，更易患VAP。本组29例VAP患者年龄＞60岁有13例，占44.8%。

3.1.2 营养状况 钟红娟[2]，研究认为营养不良及低蛋白血症是导致患者免疫功能低下，感染易感性增加的重要因素。本组患者生化检查白蛋白指标＜35g/L为25例，占86.2%。

3.2 药物因素

29例VAP患者开颅手术后都使用奥美拉唑预防应激性溃疡治疗，而此类药物可使胃液pH值增高，由于胃酸中性化而失去屏障作用，肠道细菌移行至口咽部定植再吸人呼吸道，易造成革兰阴性杆菌内源性感染。经验性抗菌药物治疗广谱抗菌素使用可能会导致多重耐药菌株产生和二重感染，这是导致VAP患者死亡的重要因素。

此外，整体、场独立和视觉型也是有利于产生新颖和高层次洞察的认知方式，因此数学教学中应鼓励学生进行相应的思维训练：鼓励从整体上进行合情推理和猜测；鼓励独立思考、自主探究；鼓励学生进行形象思维与直观想象，这不单指静态的图形操作，更多的是头脑中高度抽象的意象的心理操作与转换，研究显示数学能力强的学生更偏向动态的空间视觉型[28]，且意象是想象力的核心，是数学家进行数学创造的本质特征之一．

3.3 呼吸机管道污染是诱发VAP的重要因素

呼吸管路是细菌寄生的一个重要部位，呼吸管路位置固定过高、呼吸管路冷凝水倾倒不及时都是VAP发生的一个重要原因。

3.4 机械通气时间

机械通气时间明显延长是导致VAP发生率明显升高的重要因素，且导管插入时间越长，呼吸气道的损伤程度也会变得越严重，分泌物滞留在呼吸气道内的量越多，则发生感染的几率也会越高，最终导致VAP发生。Craven[4]等研究认为，机械通气时间延长是VAP发生和病死的主要原因。李连等[7]研究结果提示机械通气超过7天，70%的 患者会发生VAP，说明通气时间越长，VAP的发生危险越高。本组患者使用呼吸机超过2周有6例，1～2周6例，2天～1周12例。

3.5 医护人员

医务人员无菌观念差，未按操作规程吸痰；接触不同患者时未洗手；吸痰动作粗暴压力控制不好；反复吸痰会增加呼吸道感染机会。

3.6 环境因素

4.护理措施

4.1 落实手卫生

手卫生是医院感染控制中最为重要的环节之一。医护人员提高手卫生消毒的执行率可有效降低医院感染的暴发流行[3]。严格按照6部法洗手能有效降低皮肤上细菌计数。每月采样每季度全覆盖对监护病房医护人员进行采样，结果发现用快速手消毒液消毒效果明显高于流动水洗手，菌落结果无细菌生长。目前重症病房每个床位床尾放置快速手消毒液，每月更换，在没有血迹痰液等污染情况下及接触不同病人之间用百能免洗手消毒液可以起到良好消毒效果。

4.2 加强环境管理

控制进入重病房的人数，固定重病房医生，进入监护病房必需更换鞋子、戴好口罩，每天家属探视限制2人，时间不超过30min。同时加强对保洁工消毒隔离知识培训，联动院感科加强抽查，指导正确的物品表面、床单位的清洁擦拭方法，使用一次性消毒巾每班消毒擦拭，并列入岗位职责，达到每月物品表面采样＜20cfu/cm2，空气采样结果无细菌生长。

4.3 加强呼吸机管道管理

致病菌主要寄居在呼吸机管路，根据院感质控要求每周定时更换呼吸机回路及湿化罐，则可明显降低VAP的发生率。正确固定呼吸回路低于患者气管插管出口，防止管道内液体逆流。机械通气过程中，应对积水杯内冷凝水及时进行倾倒处理，湿化罐的水每天夜班彻底更换，防止感染。每天评估对患者呼吸机使用指证及指标进行评估，监测血气分析报告，尽早拔管。

4.4 及时吸痰

及时有效的吸痰可以将误吸物、痰液、血液等排出，减少堵管，为呼吸道的通畅及呼吸功能的正常运行提供条件。严格执行无菌操作，每次吸痰不超过15s，吸痰前后给予纯氧吸入2min，痰液粘稠时要先向气管内注3～4ml湿化液，使痰液稀释后在吸出，吸痰动作轻柔迅速。目前临床采用密闭式抽吸式吸痰，主要用于使用呼吸机患者，采用边冲洗边抽吸方式，进行声门下吸痰，减少痰液污染。

4.5 加强口腔护理

口腔护理前先吸尽鼻咽、口腔内痰液，根据口腔PH值选择合适的口腔清洗液，两人配合，一人用生理盐水冲洗一人抽吸，然后再用口泰消毒液擦拭口腔，起到良好的清洁效果，同时做好气管插管固定，防止滑脱。

4.6 正确做好肠内营养管理

早期进行胃肠内营养有助于胃肠道上皮功能的维持，并防止胃肠道细菌移位，以维持机体免疫功能的平衡，减低肺炎发生。本组病人术后48小时内给予鼻饲有20例，在鼻饲前，必需确定胃管在胃内并且是否通畅，采用肠内营养泵恒温慢速均匀注入，使营养物质与胃肠道充分接触，延长了消化吸收时间，防止胃储留发生，减少胃肠反流现象发生。

4.7 体位护理

体位护理应当作为VAP患者临床护理中一个重要组成部分。在无禁忌证的情况下，抬高床头30°～45°是指南推荐的预防VAP的体位[5]。抬高床头一方面可以减少误吸的可能，减少VAP的发生率；另一方面可以减少胃肠道返流，改善呼吸[6]。由于颅脑手术病人术后头部引流管较多，如硬膜外、硬膜下、血肿腔、脑室外引流等多根管道，而管道高低安置有其特殊固定要求，根据颅脑术后在不影响生命体征情况下尽可能调整床头15～30°体位要求，在实际工作中执行率不能达到100%，科室建立体位护理监控表，加强抽查考核，使科内人员人人重视，使体位护理有效落实。

4.8 合理使用抗生素

改变经验性药物使用状况，需要化验部门的配合，神经外科收治的多为急诊手术患者，时间大多在晚上，在使用呼吸机前留取痰培养标本无法送检，采取手术第一天及时留取痰标本进行细菌培养，给予针对性药物治疗，减少院感发生。

5.结论

随着临床对呼吸机的常规使用，有效的挽救了急危重症患者的生命，但因机械通气而引起的VAP的发生率也在不断增高。加强呼吸机及呼吸道管理、缩短机械通气时间、合理使用抗菌素、严格落实手卫生、规范各项操作，可以有效降低VAP的发生。VAP的发生不是单一因素引起的，而是与多种因素相互关联，加强对医护人员及保洁人员的培训指导，定期组织学习，不断更新知识，加强团队建设，建立良好的循环护理以更好控制及预防VAP的发生发展。