肾血管性高血压的诊治研究进展

颜丽丽，沈珈谊，韦铁民

肾血管性高血压(renovascular hypertension，RVH)是指单侧或双侧肾动脉狭窄引起肾脏的血流减少从而激活肾素血管紧张素系统(renin angiotensin aldosterone system，RAAS)，通过血管收缩、水钠潴留等反应引起的血压升高，部分患者可以表现为顽固性高血压。大部分肾血管性高血压发病是由于肾脏出现血流动力学障碍引起的［1］。国外有研究报道RVH在高血压人群中发病率仅占1% ～5%，而在继发性高血压人群中发病率达20%［2］。在发病早期阶段机体尚能代偿，血压常有波动，即肾素分泌增多时，血压升高，而体内维持血压平稳的因素可使血压降低，临床上与一般性高血压很难区别，容易忽略。但是近几年随着影像学、药物治疗学和血管介入治疗方法的快速发展，对RVH诊疗水平不断提高，检出率也在逐步增加。本文就RVH的病因、诊断及治疗等方面进行综述。

1 病因及发病机制

RVH主要是由肾动脉粥样硬化、大动脉炎和肾纤维肌性营养不良、肾血管发育畸形等导致的一侧或双侧肾动脉及其分支狭窄从而导致的高血压。

1.1 RVH病因:

1.1.1 肾动脉粥样硬化性狭窄(atherosclerotic renal vascular stenosis，ARAS):是引起RVH的主要原因。WEBER等［3］研究结果表示ARAS占成人RVH的病因的90%。北京阜外医院1999年～2014年间对2047例RVH患者调查发现，40岁以上ARAS发病率达94.70%［4］，而在社区人群的调查中发现无症状65岁以上人群中ARAS发病率占6.50%［5］。在高血压患者人群中(70岁以上)，ARAS发生率高达25%［6］。

1.1.2 大动脉炎(takayasu＇s arteritis，TA):是一种累及主动脉及其分支的慢性特异性血管炎性疾病，累及肾血管时表现为血管壁全层炎性改变，以狭窄和闭塞为主要表现，造成一侧或双侧ARAS，导致RVH。在日本，TA在RVH患者中的发病率高达1/3000，而在美国发病率仅占 2.60/100，0000［7］。在我国，TA 也是年轻女性患者(25～40岁)RVH的最常见原因，在对319例RVH患者的回顾性研究中发现TA发病率为60.50%，且女性比例显著高于男性［4］。多发性TA也是引起RVH的常见原因之一。

1.1.3 肾动脉纤维肌性发育不良(renal vascular fibromuscular dysplasia，RAFMD):是一种特发性、非炎症、非动脉粥样硬化性肾动脉疾病，也是引起RVH的重要原因之一，Williams等［8］报道这种疾病多发生在15～50岁的女性患者中。在我国RAFMD发病率是4/1000，占纤维肌性发育不良发病率的65% ～70%，且80%患者在造影中呈“多灶狭窄的串珠样”［9］。在我国年轻 RVH患者中，RAFMD的发病率可达24.50%［4］，而在国外是引起年轻女性RVH的最常见病因，发病率可达27%左右［10］。

1.1.4 肾血管发育畸形:是引起RVH的少见原因，是指双侧肾脏的动、静脉主干及其分支在起源数量、引流方向上存在异常或受周围组织脏器的压迫变形而导致肾血流动力学改变。如肾动、静脉畸形或瘘，患者可因肾血流量下降导致RVH，多数临床表现为重度顽固性高血压。这种病理机制可以是先天性也可以是后天获得性。Kenny等［11］研究提出由于肾血管发育畸形具有隐匿性，一般影像学检查难于发现或确诊。

1.1.5 肾血管解剖变异:肾动脉的解剖异常是引起RVH的罕见原因，如副肾动脉，即不论起源如何，支数多少，不经过肾门入肾的额外动脉。国外研究人群中副肾动脉发现率为25% ～30%［12］，这可能与人种不同有关。副肾动脉纤细、走行迂曲，可引起供血之部分肾脏灌注压降低及血流减少，引起肾素过度分泌，可引起肾血管性高血压。Ozmen等［13］发现1例患者由于左侧膈脚压迫副肾动脉引起肾血管性高血压。Ronald等［14］研究68例确诊RVH患者并且狭窄引起血流动力学障碍，其中1例(1.50%)证实是由双侧副肾动脉引起的RVH。由于有些副肾动脉与肾动脉同一水平发出或管径小于1.00mm的副肾动脉，因而极易观察不到或是被认为是肾动脉或其分支而忽略。

1.2 RVH的病理机制:主要与RAAS激活有关。Brunner等［15］最早提出RVH的两大机理模型:第1个是两肾一夹模型:由于肾动脉狭窄侧的肾灌注减少，激活 RAAS系统，使血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)与醛固酮增加导致水钠储留，而肾动脉正常侧的肾可持续排泄尿钠，进而持续激活狭窄侧肾的RAAS系统，AngⅡ增加，AngⅡ发动其他加压机制，导致继发性高血压;第2个是一肾一夹模型:肾动脉狭窄侧的肾灌注减少导致RAAS系统激活，水钠储留，但没有正常肾动脉侧的肾抵消这种改变，随着水钠储留增加，产生负反馈抑制RAAS系统激活，使AngⅡ产生减少，导致高血压的发生［16］。

2 RVH的诊断

2.1 临床诊断线索:当患者有以下一项或多项临床特点时需要高度警惕RVH:(1)对于年轻高血压患者，突发血压升高，若合并双上肢血压差大于10mmHg，肱动脉搏动减弱，活动时肢体感不适(尤其是上肢)，75%在上腹部或脐旁、腰部可听到收缩期血管杂音。(2)顽固性高血压患者合并多部位的动脉硬化，多为肾动脉粥样硬化所致，两肾大小差别大于1.5cm或不能解释的单侧肾萎缩，并发肺水肿或顽固性心力衰竭伴肾损伤［17］。(3)若以前控制良好的血压最近持续恶化，虽经药物治疗后肾功能恶化，不明原因的肾萎缩或双肾脏大小差1.5cm以上。(4)对于一般高血压患者，还有多种其他表现，例如突发肺水肿(不明原因)、心力衰竭或心绞痛;上腹或背部血管杂音。

2.2 多普勒超声(dopple ultrasound，DUS):可用来分析肾动脉的解剖和功能状态。主要判断参数有狭窄部位的流速、肾动脉/主动脉、加速时间等。Williams等［18］研究提出，收缩期峰流速比肾动脉/主动脉的流速比值和加速时间要准确，阳性率较高。IkeeR等［19］研究发现RAS患者进行阻抗指数检测，发现阻抗指数越高(＞0.8)，越可能患有肾内血管疾病。但由于DUS高度依赖于检查者的技术水平、医院设备，易受患者情况(如肥胖和肠内气体)影响，诊断误差较大，存在较大的局限性。

2.3 螺旋计算机X线断层血管成像术(computer tomographic angiography，CTA):对肾血管成像诊断精确度高。在CTA发展初期，Olbricht等［20］在包含365例高血压患者的多中心研究中提出，CTA诊断肾动脉狭窄的敏感度、特异度只有62%、84%。随着CTA的快速发展，Glockner等［21］对62名怀疑肾动脉狭窄的患者进行CTA，结果表明CTA诊断肾动脉狭窄的敏感度和特异度分别达96%，97%，诊断RAS≥50%敏感度为98%，特异度为94%。CTA做为无创性评价血管系统的检查方法具有清晰的三维成像和高分辨率的特点，相对于肾血管造影来说应用较少的对比剂，对肾脏损伤较小。这使CTA成为肾血管疾病常用方便准确的诊断工具。

2.4 磁共振血流成像术(magnetic resonance angiography，MRA):可以使用对比剂对肾血管成像，但是它扫描所需的时间较长，对患者的呼吸有要求。随着技术发展如今该检测技术，可以使用无对比剂的BTRANCE－RENAL序列进行扫描，不使用对比剂，扫描时间相对较短且采用自由呼吸，针对无法长时间进行屏气患者更具备有较强适应性，有效地减少由患者呼吸而造成的伪影。碘油对比剂过敏或肾功能异常患者，可以应用MRA代替。但是对于小的副血管、副肾动脉、末梢血管病变等，运用B－TRANCE－RENAL序列等方法MRA的敏感性弱，图像分辨低［22］。所以在肾血管性高血压检查中的应用并不是十分广泛。

2.5 肾血管造影(renal angiography，RAG):是诊断RAS的金标准，可以明确是单侧狭窄还是双侧的，是ARAS、RAFDM，还是狭窄后扩张。RAG容易引发对比剂肾病和其他的相关并发症。且由于RAG的侵入性及可能引起的并发症等因素，该技术常用于CTA或MRI初诊明确准备进一步介入手术，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术时常规的检查。

3 RVH的治疗

3.1 药物治疗:有研究认为，对于RAAS＞70%的RVH的患者除了需要介入治疗外，还应该接受药物治疗。所有ARAS患者都应进行积极的药物治疗，最优药物治疗方案包括降压药物、调脂药物及抗血小板药物［23］。

肾血管性高血压发病机制主要是通过激活RAAS系统从而引发血压升高，降压药物中的血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin_converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(angiotensin receptor inhibitor，ARB)主要通过阻断RAAS系统的上述环节减少AngⅡ的生成来降低血压，ACEI还能阻断RAAS的活化。单侧肾动脉狭窄患者可以ACEI和ARB联合应用，可以增强RAAS系统的阻滞程度的，ACEI阻断经典的RAS活化通路及延缓缓激肽的代谢，而ARB则从受体水平拮抗AngⅡ的效应。有研究认为患有单侧ARAS的患者对RAAS阻断剂仍可良好耐受，并且可降低死亡率［23］，双侧肾动脉狭窄患者禁止ACEI和ARB联合应用。这两类药物会舒张出球小动脉，造成肾小球滤过率的下降，导致肌酐水平升高，损伤肾功能。

调血脂的他汀类药物不仅可调节血脂水平，其对血流减少和组织损伤均有明显的改善作用，甚至可减轻肾间质纤维化，有助于改善血管内皮功能，逆转沉积于血管壁的斑块。而抗凝药物华法林等可抑制血小板聚集，降低血液黏度，预防动脉粥样硬化斑块的形成。虽然可能需要多药联合，但超过80%的患者通过药物治疗达到目标血压。有些患者降压效果差，可能与患者高龄、对 ACEI或 ARB不敏感、双侧RAS、肾功能不全(肌酐＞3mg/L)，RAFDM引起RVH相关［24］。

3.2 介入治疗和手术:介入治疗包括球囊血管成形术(balloon angioplasty，BAP)和经皮腔内肾血管内支架植入术(percutaneous transluminal renal stent implantation，PTRSI)。ARAS占成人 RVH 的 90%，PTRAS对该类RVH患者的治疗优势十分显著，而对于病因主要为TA和FMD的RVH患者，BAP却是首选治疗形式［25］。若介入失败或出现严重并发症时，可行手术解除肾的解剖异常，治疗方式包括动脉内膜剥离术，旁路搭桥术等。

CORAL和ASTRAL研究结果都证实了对于治疗ARAS患者，BPA合并或不合并支架置入术对比单纯药物组，虽然轻微减少了降高血压药物的用量，但心血管事件发生却没有差异［26］。并且，ARAS经常出现在肾动脉开口处，Slovut等［27］研究结果中提到预计行BAP后肾动脉再狭窄率高达71%，效果不如预期。上述结论引发质疑，可能由于入选标准存在差异，不具有代表性。之后美国心血管造影和介入协会(SCAI)发布了RAS行PTRSI的专家共识［28］，得到广泛认可:当 ARAS≥70%或跨狭窄收缩压差 ＞20mmHg时(尤其双侧ARAS或单功能肾ARAS≥70%)合并高血压Ⅲ级，药物治疗后突发肾功能恶化，反复肺水肿，不稳定性心绞痛，一般采用BAP联合PTRSI可以迅速重建血流和恢复肾功能。对于RAFMD及TA累及肾动脉，尽量不使用PTRSI。

综上所述，目前RVH在继发性高血压人群中发病率高，在治疗和诊断方面仍有许多问题亟待解决。但是随着近几年CTA、MRA影像技术的发展，使得RVH检出率不断升高，对肾血管性高血压的认识水平也在不断提升。对于肾血管性高血压患者的治疗目的不仅在于血压的控制，更是为了延缓高血压引发的其他心脑血管疾病的发生。