肺栓塞的诊断进展

杨义春，张丽琴

（皖南医学院弋矶山医院呼吸内科，安徽 芜湖 241001）

肺栓塞是呼吸系统一种较为常见的血管疾病，严重危害人类的健康，主要是以内源性或者外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病［1］。曾经被认为在我国较为罕见，长期未予以重视，加之临床表现缺乏特异性，目前仍没有一种简单而准确的方法予以确诊，导致其误诊率、漏诊率、死亡率及致残率均较高，因此早期明确诊断肺栓塞具有非常重要的意义。为提高对肺栓塞的早期诊断重要性的认识，本文就近年来对肺栓塞的临床特征的认识和辅助检查手段的进展进行综述。

1 肺栓塞的临床特征

肺栓塞的症状多样，缺乏特异性，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生死亡，部分患者首发表现为晕厥、猝死、咯血、胸痛、呼吸困难，因而难以获得准确的流行病学资料，目前已成为世界性的重要医疗保健问题。Raskob等［2］调查研究发现在北美、澳大利亚等地区肺栓塞的发病率在75 10万～269 10万，在70岁以上老人中发病率更高。目前我国尚缺乏这方面的流行病学资料，研究人员曾对1997年至2008年间全国60家三甲医院的急性肺栓塞患者进行调研，发现其发病率高达0.1%［3］。多数患者有发病诱因。在新版欧洲心脏病协会（ESC）2014年急性肺栓塞诊断和管理指南中，进一步明确诱发风险因素分为强、中、弱诱发因素［4］。肺栓塞典型的临床表现约占1/3，以咯血、胸痛、呼吸困难为主。由于临床症状具有非特异性，在表现上容易和急性冠脉综合征、气胸、肺炎、主动脉夹层、肿瘤及以晕厥为主的脑源性、迷走神经兴奋性及恶性心律失常等其他原因所致的疾病相混淆［5-6］。为减少肺栓塞疾病的误诊、漏诊，近几年国外不少科研工作者制定了一系列根据患者的危险因素、临床症状和体征评估发生肺栓塞可能性的临床评分表，如表 1［7］、表 2［8-9］。这两种预测肺栓塞评分的方法，在临床应用推广中被证实有一定的应用价值［10］。DiMarca 等［11］研究发现在预测高风险的老年住院患者人群中，Wells评分比修订的Geneva评分在诊断肺栓塞中更准确。

表1 Wells肺栓塞评分表［7］

表2 修订的Geneva肺栓塞评分表［8-9］

2 肺栓塞的辅助检查

目前常用的诊断方法分为有创和无创两类，X线肺动脉造影（pulmonary angiography，PA）被认为是诊断肺栓塞的“金标准”，可以显示肺栓塞的部位及范围，从而对肺栓塞做出定性和定量诊断［12］。在临床诊疗过程中高度怀疑为肺栓塞疾病，但无创性影像检查结果不能排除时，可以考虑肺动脉造影。但因其为有创性检查，价格昂贵，不适合危重患者，且有一定的死亡风险和并发症，故临床上使用较少。因此非介入诊断方法，如D-二聚体、肌钙蛋白、心型脂肪酸结合蛋白、动脉血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉检查、螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像、磁共振成像和磁共振肺动脉造影等为目前较常见的诊断方法，结合患者临床症状、体征及其诱发因素得以确诊。

2.1 D-二聚体检测 D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶解性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记产物。目前有多种D-二聚体检测方法，如定量乳胶凝集法、酶联免疫吸附法、酶联荧光分析法、微粒子酶免疫分析法、全血凝集法。乳胶凝集法和全血凝集法敏感度低，在2008年ESC急性肺栓塞指南中指出，这2种方法适用于排除低度可能性的患者，而不适合排除中度可能性的患者［13］。酶联荧光分析法如VIDASD-二聚体检测具有较高的敏感性和较好的阴性预测值，因此VIDASD-二聚体检测法是现阶段临床上用于排除肺栓塞和深静脉栓塞的金标准方法，适用于排除低度和中度疑似罹患静脉血栓栓塞症和急性肺栓塞等疾病患者，并减少其它昂贵检查［14］。2008年ESC急性肺栓塞指南指出，与其它D-二聚体检测方法相比，VIDAS D-二聚体检测方法排除血栓栓塞病的概率更高、更安全［13］。Jain等［15］报道了高浓度D-二聚体在诊断肺栓塞中有重要临床价值。因其敏感性较高、特异性较差，故D-二聚体升高应结合其它手段综合判断。Grau等［16］发现诊断肺栓塞时升高的D-二聚体水平与增加的死亡风险相关且显示剂量相关效应，尤其是D-二聚体≥500μg/L与肺栓塞的严重程度和肺栓塞导致的死亡风险相关。D-二聚体的参考值与年龄有一定的相关性［17］，一项Meta分析表明，50岁以上患者D-二聚体参考值为年龄乘以10μg/L，D-二聚体参考值的调整增加了老年人的检测特异性，而敏感性并没有降低［18］。D-二聚体阴性的病例因肺栓塞而死亡的概率高达7.8%［19］。此外，对于妊娠期妇女，即便妊娠可能使D-二聚体升高，但是仍推荐对怀疑有肺栓塞的妊娠妇女行D-二聚体检测［20］。

2.2 肌钙蛋白检测 肌钙蛋白（Troponin，Tn）由T、C、I三亚基构成，是参与肌肉收缩的重要调节蛋白，其中肌钙蛋白I（cTnI）在心肌组织中具有表达特异性［21］。大量的临床及科学研究表明，cTnI可作为心肌损伤的一种特异性标志物，cTnI测定可评估右心室损伤的程度。肺栓塞时，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心室功能不全，室间隔左移，左心室功能受损继发冠状动脉灌注压下降，心肌缺血，特别是右心室内膜下心肌处于缺血缺氧状态，cTnI升高的程度与心肌损伤具有一定的相关性［22］。2014年ESC急性肺栓塞诊断和管理指南也把心肌损伤标志物cTnI作为肺栓塞严重程度的评估及危险分层的一个重要因素［4］。

2.3 心型脂肪酸结合蛋白检测 心型脂肪酸结合 蛋 白（heart-type fatty acid binding protein，hFABP）是心脏中富含的一种新型小胞质蛋白，具有高度心脏特异性，可作为心肌损伤早期诊断的生物学标志［23］。Lauque等［24］前瞻性研究了132例确诊的急性肺栓塞患者，分别比较hFABP、肌钙蛋白、脑利钠肽、肺栓塞的临床评分来预测肺栓塞危险分层的价值，其结果表明hFABP联合肺栓塞严重程度指数在作为急性肺栓塞患者危险分层的标志物方面优于脑利钠肽和肌钙蛋白组合，尤其是在hFABP浓度＞6μg/ml时。

2.4 动脉血气分析 肺栓塞时肺血流量减少，肺泡无效腔扩大，肺内血流重新分布，通气血流比例失调，常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧差增大，部分患者的血气结果可以正常。在急性肺栓塞患者中，血气分析表现为PaO2正常、PaO2下降及动脉氧分压差P（A-a）O2增大三种，其中P（A-a）O2是近年来应用于诊断和评价肺栓塞的重要指标之一，较PaO2更有意义，86%～95%患者存在P（A-a）O2增大；通常 P（A-a）O2超过 20mmHg（1mmHg=0.133 kPa），PaCO2小于35mmHg，结合病史和临床表现，应高度怀疑肺栓塞；在分析血气时应同时考虑年龄及发病因素，老年人和有肺部疾病者即使无肺栓塞，P（A-a）O2也可高达 25～30 mmHg［25］。在临床工作中血气分析因其简便、迅速、可靠性强等优点，对急性肺栓塞的筛查具有重要的意义，但因其不具有特异性，应结合其它检查资料综合分析，才能做出正确诊断。

2.5 心电图 大多数肺栓塞患者呈非特异性的心电图异常，当肺栓塞的栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，肺动脉及右心压力增高时，可出现V1-V2导联甚或V4导联的T波倒置和ST段异常、S1Q3T3、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏等；对心电图改变需做动态观察，并注意与急性冠脉综合征等相鉴别［26］。

2.6 胸部X线检查 典型肺栓塞X线胸片示：（1）肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理变细、稀疏、消失，肺野透亮度增加；（2）肺动脉高压征及右心室扩大；（3）肺纹理继发性改变：尖端指向肺门的楔形阴影、肺部炎症性阴影、肺不张、患侧膈肌升高、胸腔积液等［27］。但上述表现特异性较低，在肺部有其它疾病时也可出现，如肺炎、中央型肺癌、肺结核等疾病，故一般情况下作为肺栓塞疾病筛查时应结合患者病史、临床症状、体征和其它辅助检查。

2.7 超声心动图 超声心动图测量肺动脉高压（PAH）可作为急性肺栓塞（APE）患者病情危险分层的重要指标，尤其适用于疑似或待确诊急性肺栓塞患者的诊断［28］，对于严重的肺栓塞病例，超声心动图检查发现右心功能障碍的一些表现，可提示或高度怀疑肺栓塞。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者临床表现符合肺栓塞，即可做出诊断。超声检查符合下述指标时即可作出右心功能障碍的诊断：（1）右心室扩张；（2）右心室室壁运动幅度减低；（3）吸气时下腔静脉不萎缩；（4）三尖瓣反流差＞30mmHg。郑琨等［29］选取同期住院的肺栓塞高危组患者76例，均接受尿激酶溶栓治疗。治疗前和治疗后均观察超声心动图的相关指标，包括实时三维超声心动图（RT-3DE）、右心室舒张末期容积（RVEDV）及射血分数（RVEF）、多普勒超声测量三尖瓣反流压力阶差（TRPG）；观察比较指标变化，发现治疗后超声心动图显示，患者的RVEDV、TRPG较治疗前显著减少，RVEF较治疗前显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；结果表明通过超声心动图技术对肺栓塞高危组右心功能进行分析、评估，可帮助临床医生了解其预后效果。

2.8 下肢深静脉检查 多数肺栓塞患者都有发病诱因，其中最主要的是下肢深静脉血栓，下肢作为其好发部位，超声检查是诊断深静脉血栓最简便的方法。靳静等［30］研究发现，下肢静脉超声检查联合彩色超声心动图可提高对下肢深静脉血栓并发肺栓塞的诊断。

2.9 螺旋CT 目前螺旋CT是肺栓塞的一线确诊手段。采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影（CTPA），能够准确地发现肺段以上肺动脉内血栓，其直接征像为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者完全性充盈缺损，远端血管不显影；间接征像为肺野楔形密度增高影条带状高密度区，或肺不张中心肺动脉扩展及远端血管分支减少或消失［31］。肺栓塞螺旋CT的敏感度、特异度均较高，此外CT还可以使其与心肺其它疾病相鉴别，如肺炎、肺癌、动脉夹层、心包炎。

2.10 放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像 V/Q显像是诊断肺栓塞的重要方法，为无创检查。V/Q显像对于远端肺栓塞诊断价值较高，对于D-二聚体升高但又因为造影剂过敏或肾功能衰竭而不易行CT检查者，可行V/Q显像［30］。新近发展的V/Q断层显像（V/Q SPECT/CT）诊断肺栓塞的准确性更高，定位、定量更准确，敏感性达91.1%，特异性达 98.2%［32］，但因其价格昂贵，且受基层医院设备影响而相对应用较少。

2.11 磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA） MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及肺栓塞所致的低灌注区，作为诊断肺栓塞的无创性检查方法基本可以替代DSA检查［33］，其优点为无辐射，无损伤，且可用于肾功能不全和碘造影剂过敏患者，但对肺段以下的肺栓塞诊断有限。主要缺点为体内有金属者及幽闭恐惧症患者不适宜磁共振检查。

3 肺栓塞的诊断

急性肺栓塞临床症状不典型，缺乏相对特异性，血气分析、D-二聚体、心电图等常规无创检查特异性较低，肺动脉造影、螺旋CT及放射性核素肺通气/血流灌注显像敏感性较高，但因其费用相对较高，且肺动脉造影为有创性操作，基层医院尚不具备检查条件。结合我国实际情况参照2014年ESC急性肺栓塞诊疗指南，推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略［34］，首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。临床可能性评估，如Wells肺栓塞评分表、修订的Geneva肺栓塞评分表，因其简单易懂，临床资料易获得，适合基层临床工作者。对可疑急性肺栓塞的严重程度可进行初始危险分层以评估其早期死亡风险（住院或30 d病死率）。根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞。休克或持续性低血压是指收缩压＜90 mmHg和（或）下降≥10 mmHg，并持续15 min以上，排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。此分层意义重大，需据此决定下一步的诊疗策略。

对于可疑的高危急性肺栓塞患者（伴休克或持续性低血压），临床评分较高，随时有生命风险，首选CTPA检查并应排除心脏压塞、急性冠脉综合征等疾病，如因患者或医院限制，无法进行肺动脉造影者，可行床旁超声等相关检查，以确诊是否有肺动脉高压及心室功能不全障碍。对于临床概率为低、中或急性肺栓塞可能性小的患者，进行血浆D-二聚体检测，可减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法。临床概率为低或急性肺栓塞可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D-二聚体水平正常，可排除急性肺栓塞；临床概率为中的患者，如中敏法检测D-二聚体阴性，需进一步检查；临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。

综上所述，肺栓塞是呼吸系统的一种较为常见的血管疾病，且发病率、误诊率、漏诊率及致残病死率均较高。根据国内外最新研究证据表明，对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，强调早期危险分层，逐级选择检查手段明确诊断；既能避免误诊、漏诊，又避免给患者造成不必要的痛苦和经济损失，以达到早期诊断、早期治疗的目的。

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