臧娴,白姣姣,王怡
复旦大学附属华东医院护理部,上海200040
糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一,约有50%的老年糖尿病患者合并有DPN[1-2]。DPN损害感觉及运动神经系统,导致本体感觉下降,下肢肌力减退,从而引起平衡功能下降,增加跌倒风险和跌倒损伤[3-5]。运动是一种经济有效的康复治疗手段,近年来关于运动对老年 DPN患者平衡功能影响的研究逐渐增多,但运动方法存在较大差异,评价指标与运动的有效性和安全性结论也不尽相同。目前,仅有2012年[6]和2014年[7]2项系统评价报道了运动训练对周围神经病变的积极作用,但缺乏运动训练对老年DPN平衡功能影响的报道,运动训练的有效性、安全性及临床指导意义有待于进一步分析。本研究将运动训练对老年 DPN患者平衡功能影响的研究进行汇总分析,旨在为老年 DPN患者平衡功能的治疗、康复及护理提供理论依据,以期更科学地指导临床实践。
1.1 检索策略 本研究以英文关键词“diabetesmellitus、diabetic peripheral neuropathy/diabetic neuropathies/peripheral neuropathy/neuropathy,postural balance/posturalstability/postural control/stability/fall,physical exercise/exercise/exercise intervention/exercise therapy”检 索 Cochrane Library,JBI、MEDLINE、EMbase、PubMed和Web of Science;以中文关键词“糖尿病,周围神经病变/神经病变,平衡/姿势/稳定/跌倒,运动/训练/锻炼/运动疗法”检索CBM、CNKI及万方数据库,检索时间自建库至2017年2月5日。文献检索步骤:(1)检索Cochrane Library和JBI中有无相关系统评价;(2)在MEDLINE、EMbase、Pub-Med、Web of Science、CBM和CNKI等中英文数据库中检索相关原始文献,并根据所获文献的关键词及主题词进一步确定关键词;(3)运用所有相关的关键词进行数据库检索,阅读标题及摘要,如初步符合纳入标准,则进一步查找并阅读全文;(4)通过所获文献的参考文献进一步检索。
1.2 文献纳入和排除标准
1.2.1 研究设计 随机对照试验(randomizedcontrolled trial,RCT)。
1.2.2 研究对象 确诊的老年DPN患者[8-9],排除不能独立行走、认知功能障碍、前庭或中枢神经系统功能障碍、存在除 DPN外的周围神经病变、足溃疡或截肢史、肌肉骨骼疾病及糖尿病非DPN者。
1.2.3 干预措施 对照组接受糖尿病常规治疗护理;干预组接受针对老年 DPN患者的运动训练,包括平衡训练、肌力训练和步态训练等。
1.2.4 结局指标 (1)静态平衡功能:单足站立测试(onelegstancetest,OLS),包括睁眼及闭眼状态;(2)动态平衡功能:Berg平衡功能量表(Bergbalancescale,BBS)和计时起立-步行测试(timed up and go test,TUG)[10-11]。
1.3 文献质量评价 由2位研究员完成,首先每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention质量评价标准[12]对每篇RCT的质量进行独立评价。评价标准如下:(1)随机方法是否正确;(2)是否做到分配隐藏;(3)是否采用盲法;(4)对退出或失访的报道;(5)是否采用意向治疗分析;(6)基线是否可比。完全满足上述标准,发生各种偏倚可能小,为A级;部分满足上述质量标准,发生偏倚可能性中度,为B级;完全不满足上述质量标准,发生偏倚可能性高,为C级。独立评价文献质量后,2位研究员对每篇文献质量进行讨论,达成共识后决定最终纳入还是剔除该文献。
1.4 资料提取 2位研究员独立阅读全文进行资料提取,包括:样本入选标准和样本量,研究对象基本资料,干预内容、频率及强度,随访期限,失访和失访原因以及结局指标等。
1.5 资料分析 采用RevMan5.3软件对资料进行Meta分析。连续性资料,如采用相同测量工具得到的结果,采用加权均数差(WMD)进行分析;如对相同变量采用不同的测量工具,则采用标准化均数差(SMD)进行分析。首先通过卡方检验和2检验确定研究是否存在异质性,若>0.1、2<50%可认为多个同类研究具有同质性,选用固定效应模型;如果<0.12≥50%,但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时,则选择随机效应模型;结局指标绘制森林图并分析效应。如<0.1且无法判断异质性的来源,则采用描述性分析。
2.1 文献检索结果 初检出相关文献530篇,剔除重复发表文献148篇,经阅读文题和摘要,排除不符合纳入标准文献351篇,初步纳入31篇,通过全文阅读和质量评价,排除质量低下、结局指标不符的25篇文献,最终纳入6篇文献。见图1。
图1 文献筛选流程
2.2 纳入研究的一般情况 共纳入6篇文献,共计373例患者。运动训练方法包括平衡训练、肌力训练和步态训练等。干预持续时间3周~1年,随访时间0~6个月,每次训练时间30 s~1 h,训练频率1次/周~5次/周。见表1。
2.3 方法学质量评价 根据CochraneReviewer’s Handbook质量评价标准进行评价并分级。纳入的 6篇RCT中,4篇 RCT[13-15,17]随机分组方法充分,3篇RCT[13-15]分配隐藏方案清楚,5篇 RCT[13-17]盲法清楚,4篇 RCT[13-15,17]有退出和失访,1篇 RCT[15]采用意向治疗分析,6篇RCT[13-18]全部做基线比较。3项RCT[13-15]质量等级较高,为A级,3项RCT[16-18]质量中等,为B级。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 运动训练对老年DPN患者静态平衡功能的影响有4项研究[15-18]采用OLS作为静态平衡功能评价指标。睁眼OLS,同质性检验=0.008,2=68%,采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示与对照组相比,干预组睁眼 OLS明显延长 [WMD=3.8,95%CI(2.38~5.22)]。见图 2。
2.4.2 运动训练对老年DPN患者动态平衡功能的影响5项研究[14-18]采用 BBS作为动态平衡功能的评价指标同质性检验=0.11,2=40%,采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示与对照组相比,干预组患者BBS 得分明显增加 [WMD=1.34,95%CI(0.93~1.75)]。见图4。
5项研究[13-15,17-18]采用TUG作为动态平衡功能评价指标,同质性检验=0.23,2=26%,采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示与对照组相比,干预组患者的TUG明显缩短[WMD=-1.37,95%C(I-1.69~-1.05)],即运动训练能有效改善老年 DPN患者的动态平衡功能。见图5。
2.5 不良事件报道 在纳入的6篇RCT中,有1项研究[13]对运动训练中的不良事件进行了记录,结果显示患者均未出现运动训练相关损伤或严重不良事件,证实了运动训练的安全性。
图2 运动训练对DPN患者睁眼OLS的影响
图3 运动训练对DPN患者闭眼OLS的影响
图4 运动训练对DPN患者BBS的影响
图5 运动训练对DPN患者TUG的影响
人体平衡分为静态平衡和动态平衡两类,OLS多用于静态平衡功能的评估,而BBS和TUG是常见的动态平衡功能评估工具[10]。本研究中,睁眼/闭眼OLS的组间异质性较高,这是由于临床上各种运动训练方法在具体的训练动作、强度、幅度、频率和时间上存在较大差异,但又都属于同一种运动类别范畴,临床上需要将其归为一类,因此本研究将这些运动方法进行合并分析。Meta分析结果显示,运动训练组的睁眼/闭眼状态下OLS时间分别比对照组延长3.8s和1.66 s,BBS得分高于对照组1.34分,TUG时间少于对照组1.37 s,差异有统计学意义,即包含平衡训练和肌力训练在内的运动训练方法能够显著改善老年 DPN患者的静态和动态平衡功能。其主要机理为规律的运动训练可提升人体肌群、韧带、关节囊和压力感受器的敏感度,增加神经传导的途径,发展出较好的神经控制功能与较快的感觉输入与中枢调节功能,从而改善感觉讯息的整合过程,提高身体平衡功能[24-26]。Kruse等[15]研究发现干预组与对照组间OLS、BBS和TUG无显著差异,可能是由于该研究采用居家训练的干预方式,患者运动依从性会对结果产生较大影响,结果存在偏倚。
运动是糖尿病的五驾马车之一,是一种经济安全的治疗方法,能够有效促进疾病康复。本研究纳入的6项RCT,均未出现运动训练相关损伤或严重不良事件。Kruse等[15]也指出运动训练不会增加老年 DPN患者的跌倒发生率,证实了运动训练对老年 DPN患者的安全性。因此,临床上应重视非药物治疗的运动干预方法对老年 DPN患者的作用,未来希望通过将运动训练广泛应用于老年DPN患者,改善平衡功能,降低其跌倒风险,提高生活质量。
本研究中的 RCT均为英文文献,提示目前我国关于运动训练对老年DPN平衡功能影响的研究较少,国内急需开展大量相关研究,以填补国内研究空白。同时纳入本研究的 RCT样本量相对较小,且存在一定的失访,这在某种程度上限制了研究结论的推广及应用。另外,本研究只检索了各大数据库中公开发表的文献,未能获得一些灰色文献,可能存在文献收录不全。
表1 纳入RCT的一般情况
运动训练可以改善老年 DPN患者的静态、动态平衡功能,且经济、安全、有效,适用于老年 DPN患者。但目前临床上对于运动训练的具体方法及训练的时间、频率和强度等具体信息还尚不明确,未来需要更多高质量、多中心、长时间的 RCT以明确针对老年DPN的最佳运动训练方法,为后续研究提供依据。
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