柳长青
慢性肾衰竭是指由各种因素导致的肾脏正常代谢功能减弱甚至消失,机体内毒素不能按正常方式代谢,浓度增高,出现电解质紊乱、酸碱失衡、代谢潴留、内分泌失调等症状,最后逐渐发展成尿毒症。引起慢性肾衰竭的因素主要包括急慢性肾小球肾炎、糖尿病、肾动脉狭窄、肾盂肾炎、药物损伤等[1-3]。有时肾脏已发生严重病变,但因为肾脏具有很好的代偿性,肾功能处在代偿期,症状不甚明显,易延误治疗,因此要经常观察尿液的颜色、气味、性质,当出现不明原因的浮肿、贫血、高血压、恶心呕吐时应引起重视,早发现、早治疗,一旦发展为尿毒症期,将会出现出血、心力衰竭等危急症状[4,5]。随着科学技术的进步,血液净化技术问世为慢性肾衰竭尿毒症的治疗提供了有效途径,通过血液净化技术,可有效清除血液内的毒素分子,延长患者的生存期,提高生存质量[6,7]。本研究分析比较了高通量血液透析(high-flux hemodialysis,HFHD)与血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)对慢性肾衰竭尿毒症的治疗效果,以期能更好地改善慢性肾衰竭尿毒症患者的预后。
1.1 对象 选取吉林省消防总队医院2016-02至2017-03收治的138例慢性肾衰竭尿毒症患者为研究对象。包括男70例,女68例,年龄33~71岁,尿毒症发病时间1~11个月,肾衰竭病史1~9年,诱发肾衰竭因素包括肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾病综合征、肾小动脉硬化、梗阻性肾病和系统性红斑狼疮。按透析方法分为两组,HDF组(n=69),HFHD组(n=69)。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)有明确的慢性肾衰竭病史,病程在10年之内;(2)经诊断为尿毒症,病程不超过1年;(3)首次接受血液透析治疗;(4)自愿接受血液透析治疗;(5)同意参加本研究并签定知情同意书。排除标准:(1)合并有其他感染,并应用抗生素类药物治疗者;(2)合并有肿瘤、肝脏、结缔组织、免疫系统疾病者;(3)近3个月内接受手术治疗者;(4)血糖、血压不稳定者;(5)不同意参与本研究者[8]。
1.3 方法
1.3.1 HDF组 采用SWS-6000型血液透析机(国械注准20153451583,重庆山外山科技有限公司),低通量聚醚砜中空纤维膜血液透析器OCI-HD16L(国械注准20163451682,成都欧赛医疗器械有限公司),超滤系数5.5 ml/(h·mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa),膜面积为 1.8 m2,透析血流量为200~260 ml/min。
1.3.2 HFHD组 采用OBERS-3000型血液透析机(国械注准20163450182,广州奥柏仕医疗器械有限公司),应用高通量聚醚砜中空纤维膜血液透析器OCI-HD180[国食药监械(准)字2014第3450450号,成都欧赛医疗器械有限公司],超滤系数为46 ml/(h·mmHg),膜面积为1.4 m2,透析血流量为300~360 ml/min。
两组均选用枸橼酸盐透析液,透析液流量500 ml/min,钠浓度为140 mmol/L,采用低分子肝素钠抗凝,透析时间为4 h/次,疗程为3次/周。
1.4 疗效评价指标 血液净化方式的透析效果评价指标:小分子毒素为血肌酐、血尿素、血尿酸、血磷、血钾,中分子毒素为甲状旁腺激素,大分子毒素为血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制药C[9,10]。尿素透析充分性评价指标:尿素清除指数、时间平均尿素浓度、标准蛋白质分解代谢率[11,12]。并发症发生情况评价:低血压、高血压、心脏病变、肌肉痉挛、皮肤瘙痒的发生人数。
1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理,计数资料以频数和率表示,组间比较采用Person χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料以x ±s表示,组间比较采用独立样本t检验,以双侧P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料 两组病例在性别、年龄、疾病类型方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
2.2 两种血液净化方式对小、中、大分子毒素清除效果由表2可知,(1)两种血液净化方式对小分子毒素血肌酐、血尿素、血尿酸、血磷、血钾均有很好的清除作用。其中,HFHD组血磷清除率高于HDF组,差异具有统计学意义(P<0.05);其余指标血肌酐、血尿素、血尿酸、血钾,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)HFHD组的大、中分子毒素甲状旁腺激素、血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的清除率均高于HDF组,差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.3 两组的尿素透析充分性对比 两组的尿素清除指数、时间平均尿素浓度、标准蛋白质分解代谢率相比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表3)。
2.4 两组并发症发生情况比较 透析结束后,两组均以皮肤瘙痒症状多见,HFHD组并发症的发生率为18.84%显著低于HDF组的34.78%,差异有统计学意义(χ2=4.468,P=0.035,表4)。
表1 两组慢性肾衰竭尿毒症患者一般资料比较
表1 两组慢性肾衰竭尿毒症患者一般资料比较
注:HDF,血液透析滤过;HFHD,高通量血液透析
组别 例数 性别 年龄(岁)发病时间(月)肾衰竭病史(年)肾衰竭诱发因素男/女 肾小球肾炎 糖尿病肾病 肾病综合征 肾小动脉硬化 梗阻性肾病 系统性红斑狼疮HDF 组 69 36/33 51.4±12.6 3.2±0.7 2.4±0.3 24 22 7 8 5 3 HFHD 组 69 34/35 52.1±12.3 3.1±0.5 2.3±0.5 23 25 5 10 4 2 t/χ2值 0.116 -0.333 0.966 1.425 1.079 P值 0.733 0.742 0.336 0.156 0.956
表2 两种血液净化方式对慢性肾衰竭尿毒症患者小分子及中、大分子毒素清除率比较
表2 两种血液净化方式对慢性肾衰竭尿毒症患者小分子及中、大分子毒素清除率比较
注:HDF,血液透析滤过;HFHD,高通量血液透析
组别 例数 小分子毒素中、大分子毒素血肌酐 血尿素 血尿酸 血磷 血钾 甲状旁腺激素 血β2微球蛋白 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C HDF 组 69 59.77±6.19 61.49±5.23 43.25±6.18 14.71±3.47 37.43±6.38 29.18±6.72 44.23±4.61 43.24±4.51 HFHD 组 69 59.31±6.02 61.74±5.69 42.82±6.24 20.89±3.3536.29±6.25 33.74±6.72 52.33±2.54 53.17±5.61 t值 0.443 -0.269 0.407 -10.643 1.060 -3.986 -12.783 -11.459 P值 0.658 0.788 0.685 <0.001 0.291 <0.001 <0.001 <0.001
表3 两组慢性肾衰竭尿毒症患者尿素透析充分性比较
表3 两组慢性肾衰竭尿毒症患者尿素透析充分性比较
注:HDF,血液透析滤过;HFHD,高通量血液透析
组别 例数 尿素清除指数 时间平均尿素浓度(mmol/L)标准蛋白质分解代谢率[g/(kg·d)]HDF 组 69 1.71±0.22 16.21±3.03 3.63±1.12 HFHD组 69 1.67±0.23 16.16±4.05 3.71±1.09 t值 1.044 0.082 -0.425 P值 0.298 0.935 0.672
慢性肾衰竭尿毒症患者机体内蓄积的毒素主要有三种,大、中分子毒素,如甲状旁腺激素;小分子毒素,如尿素、尿酸、肌酐等;与氨基酸结合的大分子毒素,如血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C。这些毒素有些在正常浓度范围内对机体是无影响的,但浓度过大时则产生毒性,有的对机体是有毒性的,许多尿毒症的并发症与毒素分子蓄积、清除不彻底有关,故临床上尝试了多种方法,以期达到彻底清除毒素的目的[13,14]。
血液透析技术是通过将机体内血液引流至体外,经透析器净化,将净化后的血液回输入体内的过程。透析器内由多根空心纤维组成,空心纤维外是与人体血液浓度相近的透析液,根据弥散—对流的化学原理,进行分子置换,除去血液中蓄积的代谢毒素,排除多余的电解质、清除过多的水分,进而实现净化血液,达到保持电解质稳定、纠正酸碱失衡的目的[15]。血液透析是治疗急、慢性肾衰竭及肾衰竭发展为尿毒症的有效途径之一。常用的血液透析技术有血液透析、血液滤过、HDF、HFHD、血液透析+血液灌流[16]。
常规血液透析对小分子毒素过滤效果较好,对大、中型分子量的毒素清除效果不是很理想。而血液透析及血液灌流在清除大分子毒素方面效果较好,但这两种方式操作要求较高,费用较多,难以普及使用[17]。HFHD的研发成功弥补了这些不足。HFHD属高效血液净化方式,是根据溶质转运性能,利用高通量膜的高通透性,有效地将血液中分子相对较大的毒素转运到透析液中。HFHD以高通量生物相溶性膜透析器为核心设备,使毒素的清除方式从原有的弥散—对流升级为弥散—对流—吸附三种模式相综合,在有效清除小分子毒素的同时,又提升了对大、中型分子的清除率,从而全面提高透析效果[18]。临床研究表明,HFHD不仅能有效清除毒素,还具有改善血脂,降低血浆胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂的作用,并延缓动脉硬化的进程,改善心功能,降低心血管疾病意外发生率。通过HFHD能影响受损肾脏的血流动力学,提高血流量及滤过率,缓解肾小球血管压力,改善高血压[19,20]。
常用的低通量血液透析透析膜孔径小,超滤系数通常不超过10 ml/(h·mmHg),清除的毒素以水溶性小分子为主。HFHD透析膜孔径相对较大,对水的通透性更好,超滤系数在20 ml/(h·mmHg)以上[13],提高了大分子量毒素的清除率。且清除率随着治疗时间延长效果更好,在清除大、中分子毒素的同时,能减少并发症的发生,提升以血液透析行肾脏替代治疗患者的营养状态。
从本研究结果可以看出在小分子毒素清除效果上,与HDF组比较,HFHD组的血肌酐、血尿素、血尿酸、血钾的清除率差异均无统计学意义,但在血磷清除率方面却显著高于HDF组,由此可以看出HFHD与HDF两种血液净化方式在小分子毒素清除上效果大体相当;在大、中分子毒素清除效果上,HFHD组的甲状旁腺激素、血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的清除率均优于HDF组,差异均有统计学意义,由此可进一步证明,HFHD在大、中分子毒素清除上效果显著优于HDF;而在尿素透析充分性作用效果上,HFHD与HDF作用效果基本一致,该研究结果与王晓辉[19]研究相符。另外,本研究还得出透析结束后,HFHD组患者并发症发生率(18.84%)显著低于HDF组(34.78%),差异具有统计学意义。由此可以推测,与HDF比较,HFHD在慢性肾衰竭尿毒症治疗方面具有较高安全性,与梁江红[20]研究结果相符。
表4 两组慢性肾衰竭尿毒症患者并发症发生情况比较
总之,HFHD和HDF均能清除慢性肾衰竭尿毒症患者体内的毒素,但HFHD对大、中分子毒素清除效果更好,具有更明显的治疗优势,值得在临床推广应用。
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