“两保合一”来了，“三保合一”还远吗

“低水平广覆盖”凸显“不充分”

社会医疗保险制度的公平原则是按支付能力筹资，按需要利用医疗卫生服务；设置自付的目的是减少道德风险，而不是为了增加筹资来源。我国城乡居民医保为大多数参保人提供了较好的风险保护，但由于自付水平较高导致贫困人口从制度中受益较少。可持续性方面，固然整合后基金抗风险能力提高，但自愿参保原则和筹资机制不成熟仍是影响持续性的关键因素。

主流观点认为，整合城乡居民医疗保险是实现城乡享有公平的医疗保障权、促进医疗保障制度内在效率提高的理想选择。笔者认为，我国医疗保障制度的公平问题并非城乡之间的制度分割，而是“低水平、广覆盖”阶段的“发展不充分”问题，典型的表现是灾难性卫生支出发生率、因病致贫率、因病返贫率仍然较高。城乡居民医保制度整合的实践可以看出，其在减少重复参保、降低管理成本等方面取得了明显成效，但未解决此前的短板即发展不充分问题，有些地区甚至出现医保基金农村逆向补贴城市的现象。

因此，在实现全国范围内“两保合一”后，短期内，应优化制度整合的相关策略；长期来看，则应考虑“三保合一”的战略问题，进一步整合职工医保和居民医保，建立统一的基本医疗保险制度，让全体国民能够获得均等、高水平的医疗保障待遇；筹资与个人和家庭的收入相关，保障待遇与收入、就业、年龄、居住地等无关。

强化医疗救助和健康扶贫制度

当前，城乡医疗救助制度已经覆盖重点救助人群（特困供养和低保家庭）、低收入家庭、因病返贫重病患者三大群体，既有通过资助参保并提供医疗救助补偿来保护弱势群体的制度设计，亦有防范全人群灾难性医疗卫生支出的内容。在基本医保补偿水平短期内无法提高到理想值的情况下，加强医疗救助制度有助于改善全民医疗保障制度整体的公平性。但受限于筹资水平，当下的医疗救助制度未能充分发挥应有作用。因此，建议建立稳定的医疗救助筹资增长机制，例如年筹资总额占基本医保基金的10%，并逐步去除起付线、封顶线等保险化的制度设计，实现与家庭实际医疗支出相挂钩的精准救助。

另外，需要建立健康扶贫长效机制。健康扶贫的内涵是通过对贫困人口和致贫相关健康因素进行干预，提高贫困人口的健康水平，降低因健康造成的贫困发生率。通过建立兜底保障机制，对个人自付医疗费用“封顶”，彻底解决农村建档立卡贫困人口的看病就医问题，是2020年完成脱贫攻坚任务的理想策略。但贫困与健康是长期问题，还需要更加完善的制度设计。应考虑健康扶贫政策与医疗救助制度的融合，建立起长效发展机制。

稳定筹资增长机制

目前，城乡居民医保筹资采用城乡统一的单一标准，便于操作，但不符合累进性的筹资公平原则。

这种“社区费率”的原则在国际上非正规就业人口的保险筹资中也有采用，但我国城乡居民收入水平差异较大，以省为单位统一筹资标准公平性较差。可以把“社区”的范围缩小到县、甚至是乡镇，在“社区”的基础上确定与当地人口可支配收入固定比例的筹资标准。保费的财政补贴部分，应建立与经济增长和居民收入增长相关联的机制，增长速度若低于卫生费用增长幅度则不可持续或会影响保障水平。

建立风险调整机制

多数地区在提高医保基金统筹层次的过程中采取“市级统筹、分级管理”的办法，并建立“基金调剂”制度。市级统筹基金管理的核心是实现基金在更大范围内统筹调剂使用，目的是打破原有低层次统筹范围内基金封闭运行、自求平衡的状况，通过扩大基金互助共济和风险分担的范围，增强基金抗风险能力，力求实现基金使用公平性及效率最优的目标。

由于老龄化、疾病谱、医疗条件、就医习惯等差异，各县（区）的医疗风险是不同的，即使是经济发展水平接近的县（区）在同一补偿标准下基金超支风险也会不同。简单的基金调剂制度对于实际医疗风险高的县（区）是不公平的，而且可能造成资源配置的更加不合理。如若仅是简单的基金风险池整合或建立调剂金，而没有基于参保居民的医疗需要建立科学的风险调整机制，医保整合的公平和效率目标很难实现。

建议在建立风险调整机制的基础上提高统筹层次。可利用人口统计学信息（年龄、性别、居住地）、历史医疗数据（过去的医疗费用、药方和诊断资料）等信息建立风险调整机制。事实上，现有的信息化水平，已能够支持建立风险调整模型，而随着以人为本的一体化卫生服务体系建立和健康大数据的发展完善，可以引入更多的参数。

推动按常住地参保

按照常住地参保，是城镇化、户籍制度改革的应有选择。长期外出务工并建立稳定劳动合同关系的人员，应当依法参加职工医保并享受相应报销待遇；投靠子女的老年人和其他参加城乡居民医保的异地长期居住人员，可依据《居住证暂行条例》在居住地办理居住证，参加居住地城乡居民医保，享受相应待遇。

城乡居民医保按常住地参保的一个挑战是会加大流入地城市的财政补贴压力，应对策略可考虑“钱跟人走”，即中央财政对此类人员的补贴划拨到流入城市。

协同开展支付方式改革

支付方式改革是医保改革乃至医药卫生体制改革的关键环节。总额预算下的多种支付方式，使得医院从价格成本差值积累产生收入的动机发生转变。为达到机构的财务平衡，其管理目标不再是实现利润最大化，而是在一定总额下的服务水平、服务量、服务质量和安全等多维度下的成本最小化。支付制度改革得当，能够提高基金使用效率，给制度整合带来红利，同时也能促进公平。例如，国家卫生健康委员会的C-DRG试点改革方案，实现了全人群同病、同治、同质、同价，比按项目付费机制下差异化的医疗服务提供更符合医学伦理，更符合基本医疗保障制度的公平原则。

无论是支付方式改革还是薪酬制度改革，其实质应指向医生行为，重建激励机制。激励机制无法传递到医生层面，改革目标就无法实现。

城乡居民医保整合之路

2016年，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出城乡居民医保“六统一”要求。

到2017年年底，全国大部分省份对制度整合作出了总体部署，大部分地市级统筹地区出台了制度整合实施方案。

2018年，党和国家深化机构改革，成立国家医疗保障局。近日，国家医保局、财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生健康委员会联合印发的《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》明确提出，2019年全面启动实施全国范围内统一的城乡居民医保制度。