脑卒中与龋病相关关系分析*

宋丹丹 陈 曦 袁 冬 孙 正

脑卒中是危害健康的常见疾病，可分为短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和颅内静脉系统血栓形成，具有发病率高、死亡率高、复发率高及致残率高等特点。近30年来，我国脑卒中发病率整体上升，患病率增加，据最新数据显示，脑卒中年龄标准化患病率、发病率和死亡率分别为1114.8/10万人、246.8/10万人和114.8/10万人。新发卒中和既往卒中人群中缺血性卒中占69.6%和77.8%，脑出血23.8%和15.8%，蛛网膜下腔出血4.4%和4.4%，不确定类型2.1%和2%。40岁以上人群，男性显著高于女性(P＜0.001)。主要危险因素包括高血压(88%)、吸烟(48%)和饮酒(44%)。地域分布上，发病率和死亡率在东北地区最高(365和159/10万人年)，中部地区是(326和154/10万人年)，发病率最低的是在中国西南部地区(154/100 000人年)，死亡率最低的是中国南部地区(65/10万人年)(P＜0.002)[1]。随CT或MRI影像学检查技术的普及，医疗技术发展以及社区一级预防机制对居民的健康教育加强，使脑卒中的早期诊断率提高，及时干预治疗，重症比例下降，脑卒中幸存者比例上升，形成死亡率下降较发病率下降明显的特征[2]。脑卒中发作可促进原有疾病加重或引发新的疾病，颅内压增高、肺炎或肺水肿、血糖改变、吞咽困难、消化道出血、尿失禁、心脏损害、急性肾功能衰竭和抑郁与焦虑状态等。脑卒中后常见的功能障碍包括：偏瘫，双侧瘫、认知功能障碍和情感障碍等，丧失自理能力。发病48小时后即可进行多学科康复治疗，卒中后一年60%的患者可达到日常生活活动能力，其余存活者遗留运动、认知和情感功能障碍，部分或完全依赖护理者完成日常生活[3]。脑卒中的危险因素主要为高血压，糖尿病，心脏病，肥胖和吸烟等。菌血症也与脑卒中发生有关，近期国内有根尖周炎致眶尖综合征合并大面积脑梗塞病例报告一例[4]。国外同样报告一因变异链球菌引起的菌血症导致二次脑出血发作的病例[5]。变异链球菌是主要致龋菌，在龋损内大量繁殖，以上报道提示变异链球菌可能是脑卒中复发的潜在危险因素。研究发现变异链球菌表达的胶原结合蛋白(CBP)是出血性中风的潜在危险因素。K型变异链球菌感染，可加重小鼠脑出血，且在损伤区积累，而非对侧半球，表明细菌与损伤血管的相互作用。脑出血患者CBP表达的检出率显著高于对照组。从脑出血患者分离出的菌株使小鼠脑出血模型再次加重，表明脑出血与之相关性。重组CBP加重出血，表明链球菌CBP直接加重出血性卒中[6]。日本的进一步实验寻找关键位点。在脑微出血的病人中，Cnm阳性位点的变异链球菌培养阳性率达37.8%，此胶原结合位点可与牙本质结合，当血管内皮细胞受损，胶原暴露，又可以与血管内皮细胞结合。Cnm阳性的变异链球菌编码Cnm蛋白，由口腔经循环系统粘附在受损的血管内皮细胞上，影响其功能，导致脑出血[7]。因此，对于患有龋病的脑卒中患者应给予重视。本文就此人群患龋病发生的高危因素加以论述。

1.脑卒中患者龋病特征

近20年，口腔健康和全身健康的关系得到广泛关注，心脑血管疾病，糖尿病，风湿性关节炎，骨质疏松等，证明是口腔卫生差的潜在危险因素。应用回归分析方法研究得出，各系统性疾病与龋病史相关：脑卒中R2=0.007(P=0.001)，高血压R2=0.072(P=0.00001)，糖尿病R2=0.03(P=0.00001)[8]。Bobby K.Joseph[9]将全身健康状态由健康至衰弱或死亡分为6级，口腔疾病状况由轻至重累积得分，分为5级进行评估后，健康状态的2级以上(包含卒中史)的老年人，口腔健康评级3级以上占22.4%，显著高于2级以下者(5.3%)。Spearman秩相关检验得出口腔状况与健康程度呈强相关关系(rho’=0.360，P＜ 0.001)。但是，一份调查中显示[10]，国内各级医疗机构的口腔医生偶尔，或是出现异常时，或有患者及家属主动提出相关信息后，才关注老年人全身健康状况；且对国内外龋病和牙髓病的治疗规范及指南了解不足。提示应加强问诊工作及老年人牙体疾病的重视程度。

香港一项纵向研究中[11]，卒中患者出院时龋失补平均数与对照组无统计学差异，但是龋齿数更多，充填数更少。6个月后卒中组龋失补数(21.1(SD：9.2))相比出院时21.7(SD：9.1)前后统计学上有差异(P=0.02)，尽管在临床上无显著性差异。出院时卒中组菌斑覆盖百分比82%(SD：19)显著性高于对照组51%(SD：28)(P＜0.01)。卒中组出院时82%(SD：20)和6个月后菌斑覆盖百分比71%(SD：21)显著性下降(P=0.02)，但仍高于对照组(P＜0.01)。另一对23篇文章进行Meta分析得出，相比对照组，脑卒中组标准化均数差SMD分别为：余留牙数(-0.325，-0.271)；DMFT(0.246，0.246)，菌斑指数(0.305，0.356)；牙龈指数(0.716，0.653)；牙周健康状态-临床附着丧失(0.437、0.490)；探诊深度(0.470、0.579)。说明脑卒中患者口腔健康状态差，失牙率高。文献中样本量小，对照组是正常人群或卒中发生时人群，观察时间从卒中发生开始最长观察至卒中后6个月。这提示为更加准确的获得卒中后口腔健康恶化情况，需要更大样本量的实验、更为恰当的标准化研究，更重要的是使用恰当的统计学方法进行数据分析[12]。

2.脑卒中患者患龋病危险因素

2.1 上肢功能障碍减弱口腔护理效果 脑卒中导致上肢运动控制功能缺损包括姿势控制能力下降、偏瘫和神经肌肉运动不协调，肌力、肌张力(痉挛)、协调性、关节位置觉、触觉分辨功能受损，伴有肩痛、挛缩、半脱位和被动关节活动度减弱等症状。造成抓物功能缺损、灵巧性丧失等,影响患者日常工具性生活能力[13]。系统性回顾报告显示，上肢痉挛主要发生在发病后48小时后，发病率33%-78%，持续时间由3-8个月不等。卒中后1年后仍有17%患者遗留痉挛；肩部疼痛在发病后1周出现，持续长达16个月，在偏瘫或康复治疗中患者中的发生率22%-90%不等；挛缩发生在发病后2-32周，发生率达44%-84%。70%会出现手部无力，62%手臂灵活性难以恢复。导致以上问题发生危险因素主要是卒中的严重程度，衰弱、整体功能下降、运动控制能力减退等[14]。上肢功能缺损及疼痛影响使患者不能很好的抓握牙刷，控制牙刷的运动能力受限，使清洁效率降低或不刷牙，口腔护理能力下降进而影响口腔健康。有实验显示，功能下降至不能完成以前胜任的工作或爱好的老年人，根龋均增加，OR=3.0(1.2-7.3)[15]。在约旦养老院中的调查结果中，三分之一老人为无牙颌，口内余留牙齿的牙周病患病率达90%。上肢残障指数(disabilityof upper limb,DASH)每增加10分，附着丧失(Clinical Attachment Loss,CAL)增加0.16mm。不刷牙者CAL平均降低1.58mm。牙列缺损者仅30%佩戴义齿，不佩戴义齿的老年人，手肘功能评估(shoulder and hand test，DASH)及步态平衡评估(Tinetti Assessment Battery for gaitand balance，TAB)均显著低于佩戴义齿者，支持功能障碍与牙齿缺失负相关关系[16]。龋病、牙周病患病率增加，失牙率增加，严重影响患者口腔功能，可造成营养不良等问题。牙齿缺失影响咀嚼功能，导致营养不良，进一步影响全身健康和寿命。日本在各等级养老机构为期6年的观察实验同样证实，牙齿缺失而不佩戴义齿的老年人出现功能障碍的危险度是有20颗以上牙齿老年人的6倍，且与死亡率显著性相关[17]。所以，口腔保健能力也应包括在日常生活能力评估内。一份对卒中后1年的群体横断面研究结果显示：遗留功能障碍的个体，口腔护理难度增加，37%自觉刷牙困难，主要问题是患侧手功能下降，无法单手抓握或完全不能使用；73%优势手受累，且未能掌握非优势手使用技巧。在使用牙线、协调性和清除口内食物上有困难；四分之一的患者自卒中后未看过牙医，其中70%认为以后不会就诊，均与残障程度显著相关。口腔护理能力降低，不进行定期口腔检查，当出现严重感染时才就诊，可增加患龋风险[18]。

为改善清洁效果，开展了很多强化口腔护理项目与常规口腔护理项目的清洁效果的对比试验。香港大学的一项实验中，中重度功能障碍不伴有认知障碍的老年脑卒中患者，其平均优势手握力21.4(SD：10.6)。使用电动牙刷及0.2%洗必泰漱口液组相比手动牙刷组，两者菌斑指数及牙龈指数均显著性下降，且实验组效果显著优于对照组[19]。

2.2 认知功能障碍影响口腔健康状态 脑卒中可造成认知功能障碍甚至痴呆，出现记忆障碍、失语、失用和视空间障碍等。卒中后3个月发生率达30%左右，且此节点未出现认知功能障碍的患者远期发生风险是无卒中史患者的6-9倍。一项长达10年的纵向研究，应用Kaplan Meier分析后得出缺血性脑卒中患者每100人时发生痴呆的数量是8.49，远高于对照组1.37。Cox比例风险分析发现，卒中患者发生痴呆症相对危险度(RR)为3.83(95%CI，2.14-6.84)[20]。尽管痴呆患者自我口腔健康状况评价较好，但口腔健康状况的确随病程进展而恶化[21]。简易智能状态检查量表(The minimental state examination scale，MMSE)得分低的老年人，口内余留0-4颗牙的风险较显著增加，OR值为2.2(0.9-5.5)[15]。在对各国痴呆病人口腔健康状况系统性回顾的文章中可以得知，未患痴呆的人群存留牙数从2.0-20.2不等，而痴呆的人群余留牙数由1.7-20.0不等；龋失补数两人群对应范围分别是19.7-26.1和14.9-28.0。其中冠龋均痴呆人群(0.1-2.9)高于非痴呆人群(0.0-1.0)；根龋均分别为0.6-4.9和0.3-1.7；残根均分别为0.2-10和0.0-1.2[22]。评价口腔健康状态的指标主要包括平均龋齿数、失牙数，牙周指数。老年人失牙原因主要是牙周炎和龋齿。但老年人群回忆失牙原因时，信息可靠性不足，普遍认为余留牙数是被广泛应用的评价口腔健康状态的指标。故而在上海3063名60岁以上老人的实验中，仅计算失牙数。经多因素分析后发现重度认知障碍老年人失牙数(18.7)远远高于轻度认知障碍(11.8)和无认知障碍人群(9.3)，OR：1.56(95%CI，1.12-2.18)[23]。

陈曦[24]在对600名社区老年人口腔护理能力在认知功能障碍与龋齿严重程度(龋齿数及残根数)中的作用的横断面研究中，经负二项式模型分析得出：认知状态与龋病严重程度显著性相关，认知功能损害患者和痴呆患者相比功能正常人的患龋相对危险度RR分别是1.7(95%CI:1.13,2.46)和1.8(95%CI:1.23,2.70)；当调整口腔自我护理能力(分为自我护理，需他人协助护理和不配合)和其他协变量时，认知状态与龋病严重程度相关关系弱化，不能自我护理者患龋风险是可自我护理者的1.7倍(95%CI:1.15,2.44)。说明对于口腔卫生护理能力在对认知障碍和龋齿的严重程度中的介导作用，失去护理能力的患者比可自我护理的患者患龋风险高，可能在认知与龋中有介导关系。

无牙颌老年人相比存留天然牙的老人，更容易发生认知障碍。牙列缺损者佩戴义齿MMSE得分显著性高于不佩戴义齿老年人，说明咀嚼功能较好者，认知损害较弱[15]。认知障碍与龋病之间双向研究，得出两者间似存在相互作用关系，更加说明对老年人群尤其是卒中后老年人，关注口腔健康的重要性。

2.3 就诊率下降 无论口腔健康状态如何，老年人群就诊频率，不仅仅取决于能否觉察就诊需要，还需要关注其他因素，如：对口腔护理的积极态度、医疗资源、慢性病史、日常生活能力和其他社会行为因素(如，不愿外出与人交流、食物种类选择范围)。功能状态不佳的老年人群不仅更多的出现无牙颌或余留少数牙和咀嚼困难的问题，其就诊频率同样低于比功能状态良好的老年人。在长达五年观察记录75岁老年人功能状态变化，并比较75岁和80岁时咀嚼能力、就诊频率、功能状态的实验发现，功能状态和口腔健康较好的人群，看牙医的频率更高。而失牙风险更高、需要更为频繁复诊的人群，往往因移动能力差，易疲惫或需他人帮助而不愿就诊[25]。Dolan.T.A应用离散时间比例风险模型评估功能状态、社会人口学特征、一般健康和口腔干预健康措施对口腔科就诊率影响作用。他们的研究以就诊这一事件为观察指标，就诊则该病例观察停止，其余人进入下一年观察期。得出随时间推移，功能评分每降低一分，特定时间内就诊几率变为0.83，低于基线水平，第二年第三年同样倾向于不就诊；当将一般健康状态、牙齿健康程度、社会经济状况和干预措施变量加入模型分析后，功能状态仍有显著性作用；在实验开始前一年就诊过的老人更易就诊，但功能障碍的影响作用依然存在。综合分析得出，功能状态对就诊率起决定性作用；全身健康状态差的老年人，在系统性疾病治疗与口腔治疗优先排序中，医疗需求往往倾向于前者，而忽视口腔的重要性；在实验组中，即便护士随访时会影响其口腔健康意识，并给予口腔健康维护方法或可帮助解决就医过程中困难，但依然没有改变功能障碍产生的影响[26]。在卒中人群实验中54%受试者卒中后看过牙医，其中43%仅在有需要时才就诊；61%参与者可以像以前一样的频率就医，29%就医次数减少，10%就医次数增加；有定期就诊习惯的参与者中，31%认为以后就医次数会减少；牙列缺损的患者40%认为以后就诊次数会减少。给出的原因包括因卒中不能外出，活动局限于轮椅，不能爬楼梯、不能开车。即便是轻度功能障碍也认为将来就诊频率会下降[27]。这一实验数据与一般老年人群就诊口腔门诊困难的数据与原因一致。另外，认知状态同样影响患者就诊频率关键因素。80岁以上老年人，MMSE评分低者相比无认知障碍老年人，无规律就诊习惯的风险是4-5倍[28]。基于中风前就存在的口腔问题以及卒中后牙齿清洁困难，就诊频率的下降，口腔健康不能得到及时维护，会增加口腔疾病患病风险，患龋率增加。也提示我们应该注意到卒中后人群就医困难现状，并改善医疗服务，主动提供更为便捷的口腔检查和就诊途径。

2.4 其他影响口腔健康的因素

2.4.1 面部功能障碍 脑卒中导致面瘫，影响面下三分之一肌肉运动功能和感觉功能，导致口腔本体感觉受损、吞咽困难和构音困难。使得对遗留在口腔内的食物残渣的感知和清除能力下降，食物残障长时间滞留，为菌群繁殖提供温床[29]。

2.4.2 口腔护理 当患者不能自我口腔护理时，需要护理者提供帮助，针对护理人员的培训和口腔健康教育显得尤为重要。大量研究集中在急性期院内口腔护理方法的改良与规范化，以预防口腔感染和口臭，改善牙周健康。护理方式包括棉球擦洗法、纱布改良口腔护理法、小牙刷护理法、雾化吸入后配合妇科棉签护理法和主要成分为中药或西药的口腔护理清洁液等，对口腔疾病的预防效果，尤其是龋齿预防效果，仍需进一步验证[30,31]。

1981年最早提出对卒中患者应提供特殊口腔护理概念：建议交流时简明扼要；延长治疗时间；提供内容简短且多样化患教课程；给予耐心持续的个性化口腔护理方式。卒中后患者可能生活自理，由家人照顾或由康复机构护理人员照顾。但目前即便是在康复中心，口腔护理情况也不容乐观。Kwok C[32]在加拿大日本的调查显示，康复机构中护士不愿提供口腔护理，少量包含口腔护理的机构中，这项任务多交给实习护士；缺乏口腔专业上的指导；缺乏统一的护理规范和评价指标，大多仍保持传统的护理方式而非标准化护理方式。

2.4.3 口腔健康意识 我国成年人56%认为牙齿缺失是自然现象且不可避免；65-74岁老年人92%未听说过菌斑；67%知道糖类可导致龋齿；5%知道氟化物可以预防龋齿；而86%不知道氟化物是什么；62%认为漱口是最有效的清洁方式。由此可以得出，我国居民口腔健康意识普遍较差[33]。

在台湾对100例卒中后居家患者照料者进行口腔护理训练的随机对照试验结果中，对基线、训练1个月、和3月后的口腔护理知识，口腔护理态度，家庭口腔护理照料者自我效能，口腔护理行为进行评价，实验组在口腔护理知识、态度、自我效能和护理行为有显著性提高，而对照组3个月后个别指标不但无提升，还有所下降[34]。说明临床医师对护理者口腔教育是有必要且有效的。

2.4.4 多重用药影响口腔健康 脑卒中患者常伴有糖尿病和心血管疾病等，出现抑郁状态者还需服用精神类药物。多重用药提示可能出现药物副作用导致的口干，唾液流率下降，冲刷能力和口腔PH值调节能力减弱，可能导致龋齿，尤其是根龋增加。对88-92岁老年人随访四年，分析龋病相关因素的实验中，三分之二的人在随访过程中新发龋齿，以根面龋为主，发生率为67%。认为与心血管药物和精神类药物应用有关[35]。

综上所述，脑卒中人群因肢体运动功能下降，认知功能受损，导致口腔卫生维护能力和意识下降。因残障而导致的就医困难，使患者不能得到口腔健康教育，为其提供个性化的护理方案而导致口腔健康状况恶化，龋齿发生率升高，进而牙齿缺失，影响咀嚼功能。目前国内对康复期患者龋病发生状况和相关因素的调查困乏，需进行标准化实验获得准确数据。为制定标准的口腔干预措施打下基础。

[1] Wang W,Jiang B,Sun H,et al.Prevalence,Incidence,and Mortality of Stroke in China[J].Circulation,2017,135(8):759

[2] 邓耀霞，吴晓球.脑卒中流行病学调查近况[J].医药前沿,2015,5(24):6-8

[3] 饶明俐.〈中国脑血管病防治指南〉摘要(六)[J].中风与神经疾病杂志,2006,23(4):388-395

[4]吴蕊含，孟 箭.根尖周炎致眶尖综合征合并大面积脑梗塞一例[J].中华口腔医学研究杂志(电子版),2016,10(3):228-229

[5]Mansour T R,Alam Y,Dahbour L,et al.Streptococcus Mutans:A Potential Risk Factor in Recurrent Hemorrhagic Stroke[J].Cureus,2017,9(5):e1264

[6]Nakano K,Hokamura K,Taniguchi N,et al.Thecollagenbinding protein of Streptococcusmutansisinvolved in haemorrhagic stroke[J].Nature Communications,2011,2(1):485

[7] Miyatani F,Kuriyama N,Watanabe I,et al.Relationship betw een Cnm-positive Streptococcus mutans and cerebral microbleeds in humans[J].Oral Diseases,2015,21(7):886-893

[8] Lindsay,Johnston,Alexandre R,Vieira.Caries experience and overall health status[J].Oral health&preventive dentistry,2014,12(2):163-170

[9] Joseph B K,Kullman L,Sharma P N.The oral-systemic diseaseconnection:a retrospectivestudy[J].Clinical Oral Investigations,2016,20(8):2267-2273

[10]李颖超，王 博，吕 岩，等.口腔医生对老年患者龋病牙髓病的认知情况：问卷调查报告[J].中华老年口腔医学杂志,2014,(1):12-16,31

[11]Pow E H,Leung K C,Wong M C,et al.A longitudinal study of the oral health condition of elderly stroke survivors on hospital discharge into the community[J].International Dental Journal,2005,55(5):319

[12]Dai R,Lam OL T,Lo EC M,et al.A systematic review and meta-analysis of clinical,microbiological,and behavioural aspects of oral health among patients w ith stroke[J].Journal of Dentistry,2015,43(2):171-180

[13]ElaineL Miller,Laura Murray,Lorie Richards,等.卒中患者护理和多学科康复治疗的全面概述美国心脏协会科学声明[J].国际脑血管病杂志,2011,19(5):326-369

[14]Allison R,Shenton L,Bamforth K,et al.Incidence,Time Course and Predictors of Impairments Relating to Caring for the Profoundly Affected arm After Stroke:A Systematic Review[J].Physiotherapy Research International the Journal for Researchers&Clinicians in Physical Therapy,2015,21(4):210-227

[15]Avlund K,Holm-Pedersen P,Morse D E,et al.Tooth loss and caries prevalence in very old Sw edish people:the relationship to cognitive function and functional ability[J].Gerodontology,2004,21(1):17-26

[16]Almomani F,Hamasha A A,Williams K B,et al.Oral health status and physical,mental and cognitive disabilities among nursing homeresidentsin Jordan.[J].Gerodontology,2015,32(2):90-99

[17]Shimazaki Y,Soh I,Saito T,et al.Influence of dentition status on physical disability,mental impairment,and mortality in institutionalized elderly people[J].Journal of Dental Research,2001,80(1):340

[18]Hunter R V,Clarkson JE,Fraser H W,et al.A preliminary investigation into tooth care,dental attendance and oral health related quality of lifein adult strokesurvivorsin Tayside,Scotland[J].Gerodontology,2010,23(3):140-148

[19]Dai R,Olt L,Ecm L,et al.A randomized clinical trial of oral hygiene care programmes during stroke rehabilitation[J].Journal of Dentistry,2017,61:48-54

[20]Desmond D W,Moroney JT,Sano M,et al.Incidenceof dementia after ischemic stroke:results of a longitudinal study[J].Stroke;a journal of cerebral circulation,2002,33(9):2254

[21]Giselle Rodrigues R,Costa J L R,Ambrosano G M B.Oral health of theelderly w ith Alzheimer'sdisease[J].Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology&Oral Radiology,2012,114(3):338-343

[22]Delw el S,Binnekade T T,Perez R SG M,et al.Oral health and orofacial pain in older peoplewith dementia:a systematic review w ith focus on dental hard tissues[J].Clinical Oral Investigations,2017,21(1):17

[23]Luo J,Wu B,Zhao Q,et al.Association betw een tooth loss and cognitive function among 3063 Chinese older adults:a community-based study[J].Plos One,2015,10(3):e0120986

[24]Chen X,Clark JJ,Chen H,et al.Cognitiveimpairment,oral self-care function and dental caries severity in communitydw elling older adults[J].Gerodontology,2013,32(1):53-61

[25]Kirsten Avlund OT Ph D,Poul Holm-Pedersen DDS Dr Odont,Marianne Schroll MD DMedSc.Functional Ability and Oral Health Among Older People:A Longitudinal Study from Age 75 to 80[J].Journal of the American Geriatrics Society,2001,49(7):954-962

[26]Dolan T A,Peek C W,Stuck A E,et al.Functional health and dental service use among older adults[J].Journals of Gerontology,1998,53(6):M413

[27]Hunter R V,Clarkson JE,Fraser H W,et al.A preliminary investigation into tooth care,dental attendance and oral health related quality of lifein adult strokesurvivors in Tayside,Scotland[J].Gerodontology,2010,23(3):140-148

[28]Avlund K,Holm-Pedersen P,Morse D E,et al.Tooth loss and caries prevalence in very old Swedish people:the relationship to cognitive function and functional ability[J].Gerodontology,2004,21(1):17-26

[29]Leung K C,Pow E H,Mcmillan A S,et al.Oral perception and oral motor ability in edentulous patients w ith stroke and Parkinson's disease[J].Journal of Oral Rehabilitation,2002,29(6):497-503

[30]王秀丽.改良口腔护理法用于老年脑卒中患者的效果观察[J].医学理论与实践,2014,(2):244-245

[31]赵红黎,赖若云,胡恕艳.碳酸氢钠口腔护理预防脑卒中意识障碍患者口腔感染效果观察[J].内科,2015,10(1):45-46

[32]Kw ok C,Mcintyre A,Janzen S,et al.Oral carepost stroke:a scoping review[J].Journal of Oral Rehabilitation,2015,42(1):65-74

[33]Zhu L,Petersen P E,Wang H Y,et al.Oral health knowledge,attitudes and behaviour of adults in China[J].International Dental Journal,2005,55(4):231

[34]Kuo Y W,Yen M,Fetzer S,et al.A home-based training programme improves family caregivers'oral care practices w ith stroke survivors:a randomized controlled trial[J].International Journal of Dental Hygiene,2016,14(2):82-91

[35]Lundgren M,Emilson C G,Österberg T,et al.Dental caries and related factors in 88-and 92-year-olds:Cross-sectional and longitudinal comparisons[J].Acta Odontologica Scandinavica,1997,55(5):282