活血利水为骨伤治法刍议

马勇+++周龙云++郭杨++郑苏阳

摘要：骨伤疾患病机以瘀血内阻为共识，而“血不利则为水”之论甚为经典，故笔者思虑血水为患是否为骨伤疾病关键。遂查阅古籍，从多个方面论证活血利水法的重要性，提出骨伤疾患当以活血利水为治法。

关键词：活血利水；骨伤疾病；治则

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.021

中图分类号：R274.9 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）01-0099-03

Discussion on Applying Removing Blood Stasis and Body Fluid Therapy as Principal of Treating Orthopedics and Traumatology Diseases

MA Yong1，2， ZHOU Long-yun2， GUO Yang2， ZHENG Su-yang2

1. Department of Traumatology & Orthopedics， Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine （Jiangsu Province Hospital of TCM）， Nanjing 210029， China； 2. Institute of Traumatology & Orthopedics and Laboratory of New Techniques of Restoration & Reconstruction of Orthopedics and Traumatology， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China

Abstract： Blood stasis is mostly seen as the etiology and pathogenesis of orthopedics and traumatology diseases， among which the theory that retention of body fluid comes from blood stasis is the most classical one. Thus， it is meaningful to find out whether the mutual blockage of blood stasis and the body fluid is the key point of orthopedics and traumatology diseases. By consulting the ancient books， the significance of removing blood stasis and body fluid therapy was verified from different aspects， and removing blood stasis and body fluid therapy was proposed to be the principle of treating orthopedics and traumatology diseases.

Keywords： removing blood stasis and body fluid therapy； orthopedics and traumatology diseases； principle of treatment

對于骨伤疾患，历代医家多以活血化瘀为治法，但笔者阅读经典，认为活血化瘀之法尚欠完整，活血利水方为治疗骨伤疾病之要法，兹结合经典阐述如下。

1 关于活血利水治骨伤

基于《素问·举痛论篇》“客于脉中则气不通，故卒然而痛”，历代医家主要以瘀血内阻为骨伤疾患的病机关键，如《正体类要·序》有“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，藏府由之不和”。但血

基金项目：国家自然科学基金面上项目（81573997）；江苏省高校自然科学研究面上项目（15KJD360001）；江苏省高校优势学科建设工程资助项目（2014年）

水互病的密切相关性却易被后人忽视。《素问·脉要精微论篇》有“肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤不见血，已见血，湿若中水也”，《灵枢·营卫生会》“夺血者无汗，夺汗者无血”。这些论述奠定了血水互病的理论基础，仲景对之理解深刻，如《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”。延至明清时期，医家对血水互病的认识趋于成熟。如《血证论·肿胀》云：“血中有气即有水……是水与血，原并行不悖。失血家，其血既病，则亦累及于水。”《血证论·阴阳水火气血论》“故水病则累血……是血病而兼水”，“血虚即是水虚。一而二，二而一者也”。正是基于水血互病的密切联系，故而对于骨伤疾患的论治，历代医家亦提出了相对明确的治疗法则，如《血证论·吐血》“又有瘀血流注，四肢疼痛肿胀者，宜化去瘀血，消利肿胀”。据此，医家治疗骨伤疾患时多用“化去瘀血、消利肿胀”之法。如陈实功《外科正宗》调中二陈汤，以陈皮、茯苓、大腹皮、槟榔、桔梗等宣肺调中、利水消肿，红花、川芎、当归等活血化瘀。全方共奏调气活血、利水消肿之功，其他方剂也多以活血利水并用。《医宗金鉴》跌扑伤首方即为大成汤，而金疮伤开篇方为三黄宝蜡方，以当归、血竭、藤黄、乳香、刘寄奴等活血止痛，大戟、琥珀活血散结、利水消肿，同样突出了活血利水法的运用。对此，现代研究亦提供了可靠的依据。研究显示，腰椎间盘突出症患者神经根常受到突出间盘的机械压迫，以及免疫或化学炎症作用，导致微循环障碍和毛细血管通透性增高，局部组织水肿[1]；急性软组织损伤患者，损伤患肢血流明显下降，微血管痉挛收缩，发生扩张、充血、血浆渗出、组织水肿[2]。综上，血与水者，虽分为二，其变则一，有瘀者，必有水患；水病者，久必扰血。而对于骨伤疾患，正含血瘀气滞之机，其实者，败血壅滞，闭塞不通，气滞不行，输布失司，津停为水，结肿而不散，壅滞而不行；虚者，气血虚弱，血行不畅，瘀血阻滞，水失健运。因而，历代医家重视化去瘀血、消利肿胀之法治疗骨伤疾患。endprint

2 古今运用

2.1 《仙授理伤续断秘方》

该书是我国现存最早骨伤科专著，其“理伤续断方”和“治伤损方论”共载方46首，包括运用活血利水法治疗伤损疾患者达32首、活血燥湿方共2首、单以活血不从水治者8首、其他4首。其中活血利水法常以较大剂量使用利水药为特点，如五加皮二斤、赤小豆一斤、牵牛子十两、木通二两等。现举例如下。

2.1.1 跌扑骨损

大成汤为骨伤名方，治伤损极重、大小便不通，方中以大承气配大剂木通，共奏攻下逐瘀、活血利水之功；当归散治跌打伤损、筋骨寸断，重用泽兰、当归为君，配以宣化活血之品，共奏活血利水之用；黑丸子治打扑伤损、骨断筋碎，重用赤小豆一斤，配以活血散结之品，共奏散结消肿、活血利水之功。

2.1.2 筋伤劳损

排风汤治诸风疾损，主要以宣化利水、祛风利湿之品配以活血药；七宝散治冷水风脚，湿气下注，全方共奏祛风活血、温阳利水之功。

对比以上方剂的数量可以看出，活血利水类远大于单纯活血化瘀类，提示血水为患的临床广泛性和活血利水法的全面性、完整性。从用药特点看，古人在骨伤疾患中对利水法的运用同样相当重视，可以说与活血法同等重要，其以活血促进利水，利水促进活血，更能在临床上取得良好效果。由此可见，今人以活血化瘀法立为骨伤疾患治则，忽视了水血相关的重要性。

2.2 现代临床研究

2.2.1 急性损伤

刘永裕等[3]认为，创伤后经络血脉损伤，血溢脉外，瘀血内阻，水湿停滞为肿，是为骨折肿胀基本病机，因此，除活血化瘀外，利水渗湿也是一重要方法。据此运用活血利水法治疗闭合性单纯内踝骨折早期肿胀患者，取得满意疗效。李朝阳等[4]在手法整复的基础上，采用早期内服活血利水、消肿止痛方，中晚期服用补肾健脾、活血利水方，治疗胫腓骨骨折157例，均取得良好效果。

2.2.2 慢性劳损

张景祥[5]认为，腰椎间盘突出症病机关键为外伤易致经脉受损，血行瘀滞，风寒湿邪侵袭或水湿停滞，脉络瘀阻，故以自拟活血利水汤方治疗腰椎间盘突出症患者97例，取得良好疗效。

2.2.3 术后

研究发现，活血利水法通过调节效应因子保护血管内皮细胞等机制，能有效预防下肢深静脉血栓形成[6]；而大手术后，患者气血虚弱，血行不畅，瘀血阻滞，水失健运，郁久化热，湿、热、瘀、虚为患，是其主要病理特点[7]。

综上，活血利水法不仅为古人所重视，在现代临床上亦有突出表现。有学者甚至提出，对于肿症、血症、痛症等，活血利水法应当成为一种较活血化瘀法更为全面而有普遍意义的治法[8]。

3 活血利水法为何优于活血化瘀法

整体观是中医理论核心之一。人体由诸多组织器官所构成，彼此之间在结构、生理、病理上有着密切联系，是一个统一的整体。在人体内环境上，气、血、津、液是内在整体，一旦出现失衡，必然会扰及其他方面的紊乱。血瘀是骨伤疾患的原发病理因素，破坏了人体内环境的内在平衡性，故必然会引起继发性病理改变，导致气、血、津、液的平衡紊乱，血停为瘀，气滞郁热，津停为水，最终形成血水为患的病理特征。活血化瘀法只站在单一、孤立的原发性病理因素角度，忽视了中医学的整体思想，而活血利水法则更为深刻、全面、完整。正如《血证论》所言“（血水）一而二，二而一者也”“治水即是治气”，利水之法可促进活血之效，仲景以当归芍药散治疗无明显水停之候的妇人“腹中疞痛”即为明证。由此可见，活血利水法是整体观指导下的治疗方法，其不只对血水为患者适用，对单纯瘀血内阻患者，稍佐以利水之品更能增强疗效，故活血利水优于活血化瘀法不言自明矣。

4 活血利水法运用要点

在适应证上，骨伤疾患的全过程都以血水为患为关键：早期瘀血内阻，津停为水，结肿而不散，壅滞而不行为特点；后期气血虚弱，血行不畅，瘀血阻滞，水失健运，缓滞为湿为特点。故活血利水法适用于骨伤疾患各个治疗期。

在剂量上，对于急症、实证，急攻其实，治其标为要，应以大剂利水配合活血之品，主药剂量应大于30 g，中病即止。体质强者，可予槟榔、三棱之品；体质弱者，可予茯苓、当归之类。对于缓者、虚者，当缓攻轻利，防耗伤正气，故应以中小剂量利湿和血之品。

在用药上，骨伤疾患早期活血利水为要：局部肿胀者，用槟榔、赤小豆、泽兰、五加皮以利之；疼痛显著者，用延胡索、赤芍、川芎以止之；大小便不通者，用大承气汤以下之；全身面目浮肿者，用麻黄、桔梗以宣之；血溢不止者，用大剂山萸肉、人参、附子以固之。后期以补虚益损、和血生新、利湿通滞为要点，和血与利湿并重。此外，肝肾亏虚者，用桑寄生、杜仲、牛膝、山萸肉以补之；脾肾不足者，用四君子汤、肾气丸以实之；气血亏虚者，用八珍汤以益之。

5 小结

活血利水法具有深刻理論基础，详载于古代方药，亦为现代临床所验证。相对于活血化瘀之法，活血利水之法从整体观角度，以活血促进利水，以利水加强活血，思路更为全面和深入。故笔者认为，治疗骨伤疾患应特别重视活血利水法的运用。总体而言，骨伤疾病，早期以壅滞为主，治以活血利水为要；中期则气血耗伤与血瘀水阻并存，治以调养气血、活血利水；晚期以脏腑损耗为主，治以补损养虚、通络利湿。此外，活血利水之法不应局限于骨伤科疾患，凡有瘀处，当虑水患，凡有水处，当思瘀滞，始终站在整体观的高度，细思详虑，疾病总能迎刃而解。

参考文献：

[1] 李军，刘淼，朱丽萍.腰椎间盘突出症的病理分型和全身及局部体液免疫水平的相关性研究[J].西安医科大学学报，1999，20（3）：371-374.

[2] 沈霖，杨家玉，李同生，等.急性软组织损伤患者肢的血流图分析及中药对其的影响[J].四川中医，1989，17（6）：5-6.

[3] 刘永裕，郑泓.潘国铨，等.活血利水法治疗闭合性单纯内踝骨折早期肿胀的疗效观察[J].世界中西医结合杂志，2014，7（9）：765-770.

[4] 李朝阳，李雪飞，李洁，等.中西医结合治疗胫腓骨骨折157例[C]//重庆市中医药学会.重庆市中医药学会2011年学术年会论文集.重庆，2011：26-28.

[5] 张景祥.“活血利水法”治疗腰椎间盘突出症97例[J].中医药学报， 2000，28（1）：42-43.

[6] 马勇，张允申，陈金飞，等.活血通络汤对人脐静脉内皮细胞缺氧/复氧损伤CD54表达及中性粒细胞粘附率的影响[J].中国中医药信息杂志， 2010，17（5）：26-28.

[7] 马勇，张允申，陈金飞.活血通络汤防治深静脉血栓形成的实验研究[J].中国实验方剂学杂志，2010，16（6）：194-198.

[8] 马勇.从活血化瘀到活血利水[J].陕西中医，1989，9（12）：549-550.

（收稿日期：2016-12-22；编辑：梅智胜）endprint