改善白内障超声乳化手术透明角膜切口方法的研究

廖武 曾广川 贾晓静 易永红 周丽华

白内障在我国仍是排在第一的致盲眼病, 发病率大约0.24%, 白内障超声乳化手术是目前治疗这一疾病的先进、良好方法, 颞侧透明角膜切口具有减少手术步骤、节约手术时间、不出血、不损伤结膜、手术控制性佳、术后散光小等优点, 已成为现代超声乳化白内障摘除术的主流切口方式之一［1,2］。但随即发现, 由于透明角膜切口的广泛应用,术后眼内炎的发生率有增加趋势［3］, 同时也注意到, 白内障术后早期切口的完整性和术后眼内炎的发生紧密相关［4］。而且切口愈合的情况和形成的医源性散光也将影响患者的舒适度和视觉质量［5,6］。既往裂隙灯观察切口较为粗糙且不能定量, 共焦生物显微镜和超声生物显微镜(UBM)的分辨率较低,对切口的形态显示不够清晰；且UBM具有侵入性会导致患者不适并有潜在引起感染的风险, 而眼前节光学相干扫描仪(optical coherence tomography, OCT)应用于临床, 因其具有非接触、非侵入、分辨率高、无损伤、重复性好、不引发感染等不可比拟的优越性, 成为目前观察活体角膜切口最理想的方法［7,8］。有相关研究［9-11］运用前节相干光断层扫描仪(AS-OCT)对白内障超声乳化透明角膜切口进行了观察, 发现角膜切口内口哆开28.32%～62.20%、角膜后弹力层脱离30.0%～81.6%, 证实眼AS-OCT可对超声乳化术后切口处发生的水肿、哆开、后弹力层脱离等形态改变进行定量、动态的观察, 有利于了解切口安全性；AS-OCT对术后早期了解角膜切口构型提供具体的数据和相关的信息, 有利于构建理想的密闭性切口。眼科手术医师应根据切口的角度、长度和切口哆开等情况评估切口的质量, 并且必要时对不安全的切口进行缝合, 预防眼内炎的发生。并注意眼压低时做切口易出现切口哆开和后弹力层脱离。国外的一些报道提到眼内压的波动会导致切口的对合不佳［12］。Calladine［13］报道内切口哆开在术后眼压偏低的患者更易发生的研究结果相似。既往也有报道双平面切口要较单平面切口水密好［1,2］, 均提及角膜切口制作的重要性, 但均未提及如何改善角膜切口制作的方法并运用AS-OCT加以证实, 根据以上的研究成果得出, 如果眼内压相对升高并控制稳定, 如先做侧切口, 借助粘弹剂提升眼压, 再做主切口, 切口哆开和后弹力层脱离应该降低, 采用双平面切口(水密更好, 术后眼压波动小)并与之结合, 切口哆开和后弹力层脱离更应该降低, 当然, 从理论上应该如此,既然已有这方面的成熟想法, 应该从实践上运用AS-OCT加以证实。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年4～8月就诊于粤北人民医院符合病例入选标准的单纯年龄相关性白内障患者84例(84只眼),按照随机数字表法分为A组(20例20眼)、B组(32例32眼)和C组(32例32眼)。A组患者年龄51～81岁, 平均年龄(69.2±7.16)。B组患者年龄51～82岁, 平均年龄(68.5±7.16)岁。C组(改良组)患者年龄49～82岁, 平均年龄(69.07±7.94)岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。排除角膜屈光手术后、角膜云翳、晶体异位、晶体核硬度＞Ⅳ级等情况。

1.2 常规检查 分别于手术前和术后1个月完成各项检查,常规行裂隙灯、非接触眼压计、IOL Master、眼科A/B超,角膜地形图和角膜内皮镜。蔡司OCT前后节一体机了解眼底情况。

1.3 方法 不剪患眼睫毛、冲洗泪道及结膜囊, 术前30 min使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳患眼4次, 常规消毒铺巾。三组均采用丙美卡因滴眼液表面麻醉。A组在患者颞侧做单平面3.2 mm透明角膜主切口, 在主切口90°颞下方向做透明角膜辅助切口, 前房注入黏弹剂, 连续居中环形撕开晶状体前囊膜, 水分离, 超声乳化晶状体核, 吸除皮质, 囊袋内注入黏弹剂, 推注器植入折叠式人工晶状体, 吸除粘弹剂, 恢复前房, 调整人工晶状体的位置, 水化密闭切口。B组先在主切口90 °颞下方向做透明角膜辅助切口, 注入粘弹剂, 再做颞侧3.2 mm单平面透明角膜主切口, 然后完成余下步骤。C组先在主切口90 °颞下方向做透明角膜辅助切口, 注入粘弹剂, 再做颞侧3.2 mm双平面透明角膜主切口, 即在颞侧先做3.2 mm直线切口, 达1/2角膜厚度, 以此为起点做3.2 mm透明角膜隧道切口, 然后完成余下步骤。三组手术结束后,结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏, 纱布包眼。手术为同一术者主刀完成。

1.4 观察指标 术后1 d、1周及1个月分别进行视力、非接触眼压计测量眼压的测定。选用蔡司OCT前后节一体机进行检查, 采用线性扫描方式垂直于切口方向扫描, 术后选取角膜切口处水肿明显处测量角膜厚度作为切口处角膜厚度。测量切口外口到内口的距离作为切口长度, 同时测量切口表面切线和外口、内口连线的交角作为切口角度。测量三组术后1 d、1周及1个月的角膜切口处厚度、长度、切口角度,比较三组术后的并发症(角膜内皮裂隙及角膜后弹力层脱离)发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；多组比较采用方差或采用多组独立标准非参数检验分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术后视力情况比较 三组术后视力情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 三组术后眼压情况比较 三组术后眼压比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 三组术后眼压比较［Md(P25, P75), mm Hg］

2.3 三组术后角膜切口处厚度比较 三组术后角膜切口处厚度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 三组术后角膜切口长度比较 术后1 d、1周及1个月C组角膜切口长度均长于A组和B组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 4。

2.5 三组术后角膜切口角度比较 C组角膜切口角度为(35.81±4.70)° , 均小于 A 组的 (42.65±3.96)°和 B组的(36.41±5.09)°, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表3 三组术后角膜切口处厚度比较［Md(P25, P75), μm］

表4 三组术后角膜切口长度比较( ±s, mm)

表4 三组术后角膜切口长度比较( ±s, mm)

注：与A组和B组比较, aP＜0.05

组别 例数 术后1 d 术后1周 术后1个月A 组 20 1.73±0.11 1.69±0.09 1.58±0.08 B 组 32 1.80±0.10 1.77±0.09 1.65±0.07 C 组 32 1.82±0.10a 1.79±0.09a 1.71±0.08a F 5.483 7.741 17.149 P 0.006 0.001 0.000

表5 三组术后角膜切口角度比较( ±s, °)

表5 三组术后角膜切口角度比较( ±s, °)

注：与A组和B组比较, aP＜0.05

组别 例数 角膜切口角度A组 20 42.65±3.96 B组 32 36.41±5.09 C组 32 35.81±4.70a F 14.901 P＜0.05

2.6 三组术后并发症发生情况比较 术后1 d及1周时三组角膜内皮裂隙发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05), 术后1个月时三组角膜内皮裂隙发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1 d及1周时角膜后弹力层脱离发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05), 术后1个月时三组角膜后弹力层脱离发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 三组术后并发症发生情况比较 ［n(%)］

3 讨论

随着白内障手术向屈光手术的迈进, 其切口的构造越来越受到重视, 理想的切口应该是密闭性好、无内外切口哆开、透明度高、水肿程度低、不出现后弹力层脱离、术后无新散光、可避免眼表与前房沟通及眼表细菌进入前房、有助于减少白内障术后眼内炎的发生。而毋容置疑, 目前从观察角膜切口的情况来看, AS-OCT无疑是最佳观察仪器, 其对患者检查的舒适性、医生操作的容易性、检查的快速、准确、可重复性及图像的清晰性都是不可替代的。

从眼压［13］及双平面切口的方面考虑, 设计了这一改良方法, 从检查的结果来看, 证实了作者的想法, 表6中三组角膜内皮裂隙发生率术后1 d及术后1周比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)；术后1个月比较差异无统计学意义(P＞0.05)。三组后弹力层脱离发生率术后1 d、术后1周比较差异有统计学意义(P＜0.05)；术后1个月比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。

通过改良制作手术切口的方法, 可改善透明角膜切口质量, 因为先在主切口90 °颞下方向做透明角膜辅助切口, 注入粘弹剂, 可提升眼压, 有利于主切口的制作, 且双平面的水切口角度相对较小密性更好。切口的制作均采用一次性进口钢刀, 更锋利, 切口制作更完美。

此外, 切口的恢复情况还和切口制作的优劣有关, 如过于偏短或偏长有影响, 一般1.50～1.75 mm为宜, 表4中三组术后角膜切口长度均在此范围内, 但C组相对较长。角度偏大或偏小有影响, 一般25～46°为宜, 表5中三组术后角膜切口角度均在此范围内, 但C组相对较小, 有利于角膜闭合。作者分析：由于C组是在提升眼压后做的双平面切口, 切口角度相对较小, 切口相对长些, 有利于切口早期闭合, 故早期切口并发症减少, 角膜内皮裂隙发生率、后弹力层脱离发生率术后1 d、术后1周较少。同时, 角膜切口恢复还与虹膜脱出、器械进出次数、乳化核的时间和能量、推注器的大小和飞机头的质量等有关, 需避免虹膜脱出, 减少器械进入前房次数, 减少乳化时间, 降低乳化能量, 选用较小优质飞机头。因此, 通过改良制作手术切口的方法, 可改善透明角膜切口质量, 减少角膜切口早期并发症。

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